胃癌并脑中风个案查房

1、个案查房,个案查房,日期：2012-09-20 地点：医生办公室 查房主持人：XX护士长 主讲人：XX,病例简介,姓名： 凌自修 性别：男 年龄：80岁 职业：农民 住址： 婚姻：已婚 出生地： 供史者：患者本人可靠 民族：汉族 入院日期：2012-08-22,现病史,患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，08-18转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体

2、潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院,既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。 个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。 家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史,体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性

3、浊音阴性，肠鸣音未见异常。 实验室及器械检查 腹部超声示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。 腹部CT示：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。 腹部平片示：中腹部短小气液平。 胃镜示：胃癌伴梗阻,病例简介,患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。08-23抽血查中性粒细胞81.3，总蛋白59.4，白蛋白32.8，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，术中失血150ml,未输血。后转入ICU监护治疗。08-28转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎

4、、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。08-31患者有肛门排气，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。09-12拔除左侧腹引。今为术后第24天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。 针对患者住院期间的情况，制定了以下的护理措施： 患者今为术后第24天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划,护理计划,2012-08-2

5、3 护理诊断：舒适的改变 与胃管留置有关 护理目标：患者两日内能耐受管道的留置 护理措施： 1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。 2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。 3、及时倾倒吸出的液体。 4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。 护理评价：2012-08-25 患者能适应胃管的留置。 护理评价：2012-08-16患者,2012-08-23 护理诊断:清理呼吸道低效 与无力咳嗽有关 护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽 护理措施： 1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。 2、鼓励咳嗽，协助拍背34次/d，利于咳痰。 3、必要

6、时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。 4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。 5、每次咳嗽咳痰后给予氧气34L/min以减轻缺氧症状。 护理评价：2012-08-25 患者能进行有效咳嗽,2012-08-24 护理诊断：焦虑 与环境改变、担心疾病有关 护理目标：患者两日内焦虑感减轻。 护理措施： 1、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。 2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。 3 与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关系。 4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。 护理评价：2012-08-26 患者焦虑

7、感减轻，夜间睡眠6-7小时,2012-08-24 护理诊断：潜在并发症 水电解质紊乱 与禁食有关 护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理 护理措施： 1、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况 2、监测血压、脉搏，同时观察患者意识状态。 3、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。 4、遵医嘱抽血化验。 护理评价,2012-08-24 护理诊断：知识缺乏 与缺乏手术相关知识有关 护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识。 护理措施： 1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽

8、咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术后留置各导管的意义 护理评价：2012-08-26患者能复述疾病相关知识60,2012-08-28 护理诊断：潜在并发症 窒息 与无力咳嗽、痰液堵塞有关 护理目标：患者痰液能排出，呼吸通畅 护理措施： 1、 定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入2次/d，每次1520min,稀释痰液。 2、呼吸急促或困难时给予氧气持续吸入。 3、有痰液不易咳出时予以吸痰。 4、消除患者紧张情绪，家属陪伴。 5、密切监测生命体征变化，加强巡视。 护理评价,2012-08-28 护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液阻塞有关

9、护理目标：患者三天内能在协助下有效地咳嗽、咳痰。 护理措施： 1.评估病人不能咳痰的原因。 2.观察痰液的量、色、性质。 3.术后6小时协助病人改变体位。 4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法。 5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.协助病人保护伤口。 7.必要时给予雾化吸入，一天两次，一次15-20分钟。 护理评价：2012-08-31，患者能在协助下有效地咳嗽咳痰,2012-08-28 护理诊断：潜在并发症 出血 护理目标：住院期间患者出现出血现象能及时得到发现和处理。 护理措施： 1、术后1530min巡视病人1次。 2、术后严密监测生命体征，若有异常，及时通知医生予

10、以处理。 3、严密观察引流液情况，如发现引流出血性液体较多时，及时汇报医生。 4、严密观察腹部敷料有无渗血，及时更换污染敷料，必要时加压包扎。 5、遵医嘱静脉补液、使用止血药物。 6、指导并协助病人咳嗽时用手保护腹部伤口，减少伤口压力。 7、严格遵医嘱进食。 护理评价,2012-08-28 护理诊断：知识缺乏 与缺乏术后各导管留置的相关知识有关 护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识50% 护理措施： 1、评估患者的知识水平及理解程度； 2、有针对性的对患者及家属进行手术后的知识宣教，如引流管的留置时间，目的，及时间，术后早日下床活动的益处等； 3、指导患者床上活动，减轻骶尾部压力，避免压

11、疮的形成。 4、向病人及家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身时要防止胃管拉出。如不慎脱出，及时通知医护人员。 护理评价：2012-08-30 患者能复述手术后相关知识50,2012-08-28 护理诊断：潜在并发症 皮肤完整性受损 与长期卧床、分泌物刺激有关 护理目标： 患者住院期间不发生褥疮 护理措施： 1、评估患者全身皮肤情况，特别是骶尾部皮肤。 2、术后勤翻身，防止拖拉拽等动作。 3、认真讲解及示范防止压疮的目的意义及方法，以取得病人及家属的配合。 4、保持床单元的干净整洁，避免局部受刺激，及时更换潮湿的被服。 5、告知患者不要抓挠皮肤，每周修剪指甲，避免皮肤破损。 6、遵医嘱给

12、予白蛋白等药物输注。 护理目标,2010-08-28 护理诊断：舒适度改变 与术后管道留置、疼痛有关 护理目标：患者三天内自诉舒适感增加。 护理措施： 1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力。 2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。 3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵。 4、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25 为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。 6、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂， 7、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。 护理评价：2012-08-31患者疼痛感减轻，适应管道留置,2012-08-29 护理诊断：自理能力缺陷 与活动能

13、力障碍有关 护理目标：患者住院期间生活需要得到满足 护理措施： 1、评估患者环境中不安全因素，尽可能除去受伤的危险因素，倾听患者的感受。 2、患者下床时家属或护士搀扶。 3、加床栏，防止患者坠床。 4、各种生活用品放在患者随手能触及的地方，备好床头铃。 护理评价,2012-09-12 护理诊断:营养失调 低于机体需要量 与术后禁食、食欲下降有关 护理目标：患者住院期间体重稳定 护理措施： 1、根据面色、皮肤弹性、皮脂厚度等评估目前营养状况。 2、观察患者的食欲及进食情况。 3、提供促进患者食欲的环境，入空气新鲜，环境清洁等。 4、了解患者每日出入量，监测每周体重。 5、督促患者进食富于营养易消

14、化的流质或半流质饮食，可少量多餐。 6、指导患者正确的进食方法，如餐后取半卧位30min左右，以免食物反流。 护理评价,2012-09-14 护理诊断：潜在并发症 感染 与术后导管留置、营养不良有关 护理目标：住院期间患者感染。 护理措施：1、密切关注患者体温变化，超过39持续不降及时汇报医生。 2、治疗、护理时严格无菌操作和手卫生。 3、保持引流管通畅，避免折叠、弯曲或受压，引流袋应低于伤口平面以下。 4、保持病室整洁通风，定时紫外线消毒。限制家属探视。 5、指导患者每天漱口23次，保持口腔清洁。 6、观察引流液的颜色、性质和量的变化。 护理评价,以上是针对患者住院期间的情况制定的护理计划，

15、定有许多不当之处，请各位老师指导、点评,点评,XX：由于患者病情较复杂，存在的护理问题较多，其中有几项护理措施比如说皮肤完整性受损、清理呼吸道低效，有些重复，可以把它们归在一起，合并起来好一些。 XX：术后最好再提一项护理诊断“知识缺乏” 与缺乏各导管留置的相关知识有关,床旁评估,主查人：XX 辅助检查人：XX 用物：治疗车上：治疗盘内血压计、听诊器、体温计、弯盘、纱布、纸、笔、压舌板、手电筒、皮尺、皮肤消毒液。 病情汇报 ： 患者，凌XX，男，81岁，诊断为“胃癌伴幽门梗阻”08-22入院， 08月27号在全麻下行胃癌姑息术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第24天，右测腹腔引流管、右颈内深

16、静脉导管各一根留置。医嘱予二级护理，抗炎、营养支持治疗中。 生命体征：T36.5,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG 体格检查：卧床。头发干燥，眼睑正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，巩膜无黄染。口腔黏膜完好。深静脉导管一根留置在位畅，置入12cm,穿刺点皮肤完好。双侧肺区听诊有少量痰鸣音。右侧腹腔引流管一根在位通畅，外露25cm,引流出深褐色液体约10cm，术区敷料外观干燥，无渗出。腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。右侧偏瘫， 每日夜间睡眠约7-8小时。食欲差，无明显水肿。骶尾部皮肤稍发红。 心理状态：患者神志清楚，精神状态偏差，家属知晓各管道留置的目的、

17、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约6小时,现存护理问题,1、潜在并发症 皮肤完整性受损 与长期卧床、尿液刺激有关 2、潜在并发症 感染 与吻合口瘘有关 3、营养失调 与食欲下降、进食后不适有关 4、水电解质紊乱 与进食少、吸收障碍有关 5、活动无耐力 与长期卧床、肌肉萎缩有关 6、潜在并发症 窒息 与痰液堵塞、无力咳嗽有关,下一步病情观察重点,经常巡视，特别注意骶尾部皮肤情况。 关注患者体温及其他生命体征的变化。 记录24小时出入量，观察引流液的颜色、性质和量。 保持切口敷料干燥，观察切口周围皮肤有无红、肿、热、痛。 监测患者血象变化,基础护理,定时协助患者翻身，保持皮肤清

18、洁、干燥，衣物潮湿、污染及时更换。 指导患者有效咳嗽咳痰，可遵医嘱给予雾化吸入，减少肺部并发症。保持病室通风，环境整洁。 指导患者进食高维生素、高蛋白、易消化的食物，鼓励少量多餐，告知饮食的重要性。 每天协助患者活动各个关节三四次。还要经常与家属一起协助翻身，活动肢体，以防止其僵直和肌力衰退，鼓励患者床边活动,专科护理,引流管的护理 告知患者及家属引流管留置的必要性，不可自行拔出。 翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床时引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋。 密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理,尿失禁应该如何护理,临床上引起尿失禁的原因很多，而老年人尿失禁常由以下原因引起： (1)压力性尿失禁：因为老年人随年龄的增长，神经和内分泌功能下降，控制尿液的排泄能力较差，一旦精神紧张、用力咳嗽、喷嚏、 大笑、举重物等骤然增加腹内压，尿液就可能不由自主地从尿道排出。 (2)真性尿失禁：由于膀胱逼尿肌持续性张力增高及尿道尿道括约肌过度松弛，以至尿液不能控制从膀胱流出。例如膀胱及尿道炎症、膀胱结石、膀胱肿瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌持续性张力增加，膀胱内压力上升，使尿液不能控制