中枢神经系统肿瘤放疗参考PPT

1、中枢神经系统肿瘤放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院放疗科 肖建平,本文档由医学百事通高端医生网专家制作 免费咨询医生网址：http:/,概述,部位 颅内 椎管内 分类 原发 继发 来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚胎残余组织。 特点 成人 儿童,概述,1.原发肿瘤和继发肿瘤 2.颅内和椎管内 3.良性和恶性,少年儿童和成人的发病特点,少年儿童 发病率：3/10万 高峰：3-9岁 部位：后颅窝、中线 常见：低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤 颅咽管瘤、室管膜瘤,成人 原发：7.8%-12.5% 转移:2.1-11.1/10万 10/10万平均年发病率 部位：大脑 常见：星形，胶母，转移，脑膜，垂体，

2、听神经瘤,中枢神经系统构成,脑和脊髓 脑 大脑: 额 顶 枕 颞叶 间脑 脑干: 中脑 桥脑 延髓 小脑: 引部 半球,小脑幕上区：胼胝体 大脑 鞍区 松果体区 小脑幕下区：中脑 桥脑 延髓 小脑 小脑幕切迹-疝 枕骨大孔-疝,中枢神经系统构成,脊髓：31节 颈髓 8 胸髓12 腰髓5 骶髓5尾髓 1 脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1 ；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平,WHO中枢神经系统肿瘤分类：一.神经上皮性肿瘤 1.星形细胞瘤 2.少枝胶质细胞瘤 3.室管膜瘤 4.混合性胶质瘤 5.脉络丛肿瘤 6.来源未明的神经上皮肿瘤 7.神经元和

3、混合神经元-胶质细胞肿瘤 8.松果体肿瘤 9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤,WHO中枢神经系统肿瘤分类,二.颅神经和脊神经的肿瘤 三.脑膜的肿瘤 四.淋巴造血细胞的肿瘤 五.生殖细胞肿瘤 六.囊肿和类肿瘤病变 七.腺垂体肿瘤 八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内) 九.转移癌,病理特点,浸润性生长肿瘤：浸润 扩展 脱落 播散 （经脑脊液播散：髓母 星形 原始神经上皮 脑转移瘤 经血道转移：肉瘤 生殖细胞瘤及上述肿瘤） 非浸润生长肿瘤：局限 挤压 （听神经瘤-面神经 垂体-视神经 颅咽管瘤 脑膜瘤 血管瘤,临床表现,颅内压增高症状与体征：头痛 呕吐视力障碍 ；视乳头水肿 眼底出血 失

4、明 神经系统定位症状和体征：额叶-人格改变 反应迟钝 皮层-癫痫 运动区-瘫痪 Broca-运动性失语 颞上回-感觉性失语 中脑导水管-脑脊液循环受阻 鞍区-视力视野受损 内分泌紊乱 顶叶-感觉障碍,诊断,核磁共振（MRI） CT 脑脊液（CSF） 核磁共振波谱成象（MRSI） PET PETCT,脑肿瘤影像学特征,增强效应 水肿 ：1生长速度 2部位 3血管病理改变 放疗后：1剂量 2 体积 坏死：1 恶性程度 2放疗性坏死,CT和MRI比较,明确部位 钙化 出血 鉴别肿瘤与脑 血管意外,密度或信号 数目 囊性变,治疗原则,病人情况评估 1 病史 体检 2多学科会诊 神经放射诊断 神经外科

5、神经放射治疗 神经病理 3 患者年龄 KPS评分 病理,外科治疗原则,手术：1 获病理诊断 2 减轻占位效应 3 减少肿瘤细胞 良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高疗效 恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必要 新技术：立体定向活检 术中超声 超声抽吸法 显微外科 外科导航,激素治疗原则,适应症：1颅压高 2肢体感觉运动障碍 3CT/MRI 水肿明显 4肿瘤位于/邻近脑干，颅神经，功能区，小脑并有相应症状 5有脑疝形成倾向 副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡 兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染,激素治疗原则,有水肿症状者，放疗前开始应用 避免激素危向，减量早，缓慢，计划 糖尿病、高

6、血压、胃溃疡、青光眼慎用，监测用,放射治疗原则,安全有效” 1靶区剂量适宜 2周围正常脑组织受量低 3未侵及的重要结构免受或在耐受量内,现代放射治疗常规特点,高能射线 固定装置 立体定向 适形照射或IMRT 多叶光栅立体定向放射治疗 常规剂量分割1.8-2Gy/次,现代放射治疗常规特点,有效安全 最大限度缩小高剂量体积 认可较大但低剂量体积 避免平行对穿照射 保护健侧结构,现代放射治疗新技术,三维适形调强放射治疗（IMRT） 立体定向放射外科（SRS） 立体定向放射治疗（SRT,全脑放疗适应症,中枢神经系统恶性淋巴瘤 多发脑转移瘤 大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri) 多灶性

7、恶性胶质瘤 软脑膜恶性播散癌(全中枢照射,全脑全脊髓放疗适应症,髓母细胞瘤(全作) 生殖细胞瘤 室管膜瘤 中枢神经系统恶性淋巴瘤 脉络丛乳头状瘤,放射治疗急性毒性反应,病情恶化 脑水肿 肿瘤进展 感染 糖尿病 恶心、呕吐 放射性皮炎、脱发 放射性中耳炎 疲劳、乏力,放射治疗亚急性毒性反应,放疗后6-12周 嗜睡、神经系统症状恶化 肿瘤进展（PET SPECT MRI） 必要时激素治疗4-8周后重复影像检查,放射治疗晚期毒性反应,局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下 神经精神病、认知功能障碍（损伤程度照射体积 分割方式 剂量 年龄） 脑白质病 （放化疗同时进行、老年患者,星形细胞肿瘤,星形细胞

8、瘤（低度恶性） 恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤） 胶质母细胞 临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外,恶性胶质瘤,临床表现 肿块效应 局部功能障碍 癫痫 诊断 CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则,恶性胶质瘤,治疗 1 手术：提供病理诊断、尽可能切除缓 解颅压、切除体积与生存时间成正比 2 立体定向活检术：难以手术 部位深在 明确复发/坏死 影像疑为进展 3 放射治疗 术后放疗 单纯放疗 挽救 放 疗,恶性胶质瘤,标准放疗靶区设定及剂量: 术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm-3cm,DT50Gy，缩小外放1cm，加量至60GY，常

9、规分割。 射野设计： 6-8MV X线照射 一侧+顶野； 两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变,恶性胶质瘤,三维适形放射治疗：比常规外放疗能使30%正常脑组织免受或少受照射。 三维适形调强放射治疗：保护正常组织更具优势。适合缩野后推量照射。 立体定向放射外科（X刀或伽玛刀）：残存、复发病灶治疗,低度恶性星形细胞瘤,多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级 4亚型：纤维型、原浆型“标准型” 50%转为恶性星型细胞瘤 肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞 毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁 病理形态相似，生物行为和预后相差大,低度恶性星形细胞瘤,临床表现：癫痫 较好生存期 渐近性颅压高症、定位体

10、征 功能丧失预后差 诊断：CT / MRI + 临床症状,低度恶性星形细胞瘤,治疗：未完全切除者术后放疗有利 1 完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或 I 级星形细胞瘤不作术后放疗 2 次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗 3成人全切后多数主张放疗 4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放 疗,低度恶性星形细胞瘤,放疗： 靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织 三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤 剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周 预后:手术+放疗 5年 50-79%,10年 30-67%; 年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者

11、预后好,少枝胶质瘤,病理：低度恶性和间变性二级分类 多数混有星形细胞瘤或室管膜成分 其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤 临床表现：长期慢性病史7-8年；70-90%以癫痫为最常见症状 诊断：钙化为特征，CT优于MRI,少枝胶质瘤,治疗 1 手术 首选 2 放疗：病灶大、未完全切除、症状未缓解术后放疗；恶性/混合性恶性少枝胶质瘤常规术后放疗；完全切除的低度恶性少枝胶质瘤不必放疗，观察,少枝胶质瘤,放疗计划 低度恶性：肿瘤边缘外放2-2.5cm=PTV 54Gy/30f/5w, 1.8-2Gy/f. 恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5-3cm=PTV 59.4-60Gy/30f/6w,

12、 1.82Gy/f,少枝胶质瘤,预后:根据St.Anne-Mato system,脑干肿瘤,病理特点：局限型、 外生型毛细胞性 颈髓型 星形细胞瘤 、神经节细胞性 神经胶质瘤 弥漫浸润型恶性度高，病程短 治疗：局限型、囊肿形、 外生型、颈髓型首选手术；部分局限型、弥漫浸润型难以手术,脑干肿瘤,放疗：外放、SRS、组织间植人放射源 术后放疗：恶性、恶性倾向、未切净 术后复发（外生形）不能二次手术的可提供放疗 弥漫型 活检必要 放疗为主 靶区设定：外放1cm，Dt50Gy 预后 弥漫型疗后70%改善 ，少于10%的患者生存超过2年,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,概况 近20年由原不到2%（颅内肿瘤

13、）增加310倍。 与免疫功能低下有关 好发部位：幕上、脑室旁、小脑、脑干 多发病灶2550%，在爱滋病人6080% CSF（+）在普通患者2/3，在爱滋病人几乎100,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,病理：非霍奇金淋巴瘤 以B细胞来源为主 主要高度恶性大细胞和小无裂细胞 大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型 诊断：MRI为主要方法，能手术或立体定向取得活检，明确病理诊断最理想,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,治疗 外科：明确诊断 激素：高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前不用。使用后90%明显改善。CT/MRI显示肿瘤消失 放疗：全脑DT40-45GY，缩野加量1020GY，SRS加量更后好,原发性中枢神经系

14、统恶性淋巴瘤,眼部受侵：DT不超过50GY 全脊髓照射：MRI（+）或CSF（+）者应行全中枢轴照射 化疗 先化疗后放疗 能延长生存 MTX、VCR、PCB、 BCNU、CCNU、AraC,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,预后差:年龄大于60,KSP小于60 脊髓受侵多发病灶,室管膜瘤,发病率 占儿童脑瘤6-10%， 占椎管内肿瘤30-50% 5年生存率 60-70% 椎管内乳头状室管膜瘤5年生存率 90-100% 病理 1/3幕上 2/3幕下 依次4脑室 侧 3导水管 椎管内腰骶部多见 颈部次之 80% 良性室管膜瘤 20% 恶性间变性室管膜瘤 、室管膜母细胞瘤 CFS播散率10,室管膜瘤,诊

15、断 局部定位体征 颅高压征 影像学脑积水 中枢神经系统分期检查 1.术前全脊髓脑增强MRI 3 倍常规造影剂剂量 2.CSF细胞学检查 3.术后MRI 4.病理 (手术或立体定向活检,室管膜瘤,治疗 手术 首选 完全切除可能性 幕上80% 后颅窝20-40% 椎管内60% 全切前提确保脑干和重要结构功能不受影响 切除程度为影响预后的最重要因素 放疗 良性/全切可不必放疗 间变性/不全切除术后放疗局部野TD50-60Gy,室管膜瘤,室管膜母细胞瘤或中枢轴转移者全脑全脊髓放疗 DT36Gy 脊髓可见病变推量4-9Gy 颅内原发部位或残存病变推量至50-60Gy 全脑全脊髓放疗仅适用于后颅窝病变和恶

16、性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者 MRI/CSF阴性不作全中枢轴放疗,室管膜瘤,化疗 无明显疗效 不主张 预后因素 切除是否完整 恶性程度高低 脑脊液播散有无,垂体瘤概述,占中枢神经系统肿瘤10-15% 随机尸解 无症状垂体瘤高达20% 1/3无分泌功能 病理与临床恶性表现不一致 90%为良性 垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分,垂体瘤临床表现,分泌功能活跃 70% 泌乳素瘤 PRL高于200微克/升 占垂体瘤40% 女：月经失调 闭经 溢乳 男：性欲、性功能减退 毛发少 乳房发育 体积大 占位表现 头痛 视野受损 视力下降,垂体瘤临床表现,促肾上腺皮质激素瘤 ACTH增高 （正常20-30微

17、克）占垂体瘤10% 库欣氏综合征： 脂肪多 继发性高血压 电解质紊乱 性功能障碍 局部压迫相关症状,垂体瘤临床表现,生长激素腺瘤 生长激素（GH 20微克) 占垂体瘤10% 肿瘤占位相关症状 青春期巨人症 ; 成人后-肢端肥大征 糖代谢不正常 GH越高 肿瘤越大 侵袭性越强,垂体瘤临床表现,甲状腺激素腺瘤 TSH T3 T4增高 占垂体瘤1% 肿瘤占位相关症状 甲亢表现:甲状腺肿大 基础代谢增高 心率快 突眼 性功能减退 闭经 不孕,垂体瘤临床表现,分泌功能不活跃垂体瘤 占30% 肿瘤占位症状体征 随肿瘤增大 可出现: 垂体功能不全 头痛 视野缺损 海绵窦颅内神经受损 蝶鞍骨质破坏,垂体瘤诊断

18、,临床症状、体征 相关激素水平异常 MRI增强扫描 CT 普通X光片（侧位,垂体瘤治疗,目的 在不导致垂体功能不足 不损伤周围正常结构的前提下： 1 去除和破坏肿瘤 2 控制分泌功能 3 恢复失去的功能,内分泌功能活跃的垂体瘤治疗,1 显微外科手术切除 2 术后常规放疗：a.分泌功能活跃 b.不完全切除 c.复发再次手术 1.8Gy/次，DT45-50Gy 常规分割 3 单纯放疗 不能耐受或拒绝手术,内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗,1 手术首选 2 术后放疗 DT 45-50GY/25-28次/5-6周 1.8-2 GY/次,垂体瘤治疗结果,功能性垂体瘤：局部控制率80-90% 激素水平控制在数

19、月至数年后显效 非功能性垂体瘤：局部控制率80-90% 50%垂体功能不足,垂体瘤放疗技术,常规放疗：一前二侧野 5x5, 三维适形 IMRT,垂体瘤立体定向放射外科,适应证： 1.垂体微腺瘤 病变边缘距视通路至少5 m m 2.拒绝或禁忌手术 3.蝶窦内残存，复发,垂体瘤立体定向放射外科,禁忌证： 1.CT/MRI显示不清，囊性变，瘤内出血 2.侵润性大腺瘤周围骨质破坏 3.肿瘤压迫视交叉视力视野损伤 4.海绵窦受侵 5.下视丘功能障碍,垂体瘤药物治疗,溴隐停 外放疗+溴隐停 不能手术拒绝手术的泌乳素瘤,垂体瘤预后,生长激素瘤手术+放疗/单纯放疗 10年无瘤生存率69 %-76 % 促肾上腺

20、皮质激素瘤手术+放疗/单纯放疗 10年无瘤生存率 59% 非功能垂体瘤手术+放疗/单纯放疗 病变稳定生存率 10年89 91 % 10年无瘤生存率 80-90 ,脑膜瘤,概况 1占颅内肿瘤20 % ，良性90 %，恶性10 % 2发病高峰70岁，恶性30 岁 3 公认与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关,脑膜瘤临床表现,同总论 视力，视野受损 脊膜瘤： 成人：2/3 头疼 感觉/肠道/膀胱功能 障碍 儿童：超过半数肢体末端痛，背痛，大小 便失禁,脑膜瘤诊断,CT MRI 病理 放疗前次常规作视力，视野，听力测定,脑脊膜瘤治疗原则,手术：凸面，脊膜瘤首选手术 术后放疗：恶性（复发率70% ），间变，

21、次全切 放疗技术：常规/适形/调强,脑脊膜瘤放疗靶区设定剂量分割,良性：PTV = GTV +1 C M 180cGy/次，5次/周，总量5400cGy, 恶性： PTV = GTV +2-3 C M 180cGy/次，5次/周，总量5940cGy/33次,脑膜瘤单纯放疗适应证,不宜手术病者：达控制肿瘤生长，长期生存的疗效 术后复发未接受放疗者,脑膜瘤放射外科适应证,手术难度大，伤残率高的颅底脑膜瘤 直径小于3 公分 不能耐受手术 恶性脑膜瘤 病变残存和复发的挽救治疗,脑膜瘤放射外科禁忌证,直径小于3 公分 位于上矢状窦旁/脑脊液循环通路上 因肿瘤导致的视力，视野受损 与脑干，颅神经，重要结构

22、关系密切,脑膜瘤预后（美国,全切术后 5 年 85 % 10 年 75 % 15 年 70 % 次全切术后 无复发生存 5年 60 % 10 年 45 % 15 年 10 % 次全切术后+ 术后放疗 5年 良性 89 %；恶性 49 ,颅咽管瘤,概况 占儿童脑瘤5 % 常见 先天 良性 颅压高 危害大,颅咽管瘤临床表现,鞍内型 内分泌障碍症状 鞍上型 压迫视交叉 室间孔阻塞 压迫下视丘,颅咽管瘤诊断,C T / M RI 结合临床表现，年龄，影像学特征,颅咽管瘤治疗,手术 首选 全切难度大 术后放疗 不全切除+放疗的控制率不低于全切除术的肿瘤控制术 单纯放疗 禁忌/拒绝手术或小的肿瘤 适形放疗

23、 1.8 Gy /次，总剂量 54 Gy,颅咽管瘤治疗,腔内核素治疗 立体定向穿刺抽液 囊壁完整 注入核素 立体定向放射外科 实性，小于3公分，位置安全,脊索瘤,概况 少见的先天肿瘤 占颅底肿瘤的30-40 % 良性与低度恶性脊索肉瘤各占50 ,脊索瘤临床表现与诊断,所在部位不同 表现症状各异 M RI优于CT 病理 手术 鼻咽活检,脊索瘤治疗,手术 难度大 须神经外科与头颈外科合作 术后放疗 很有必要 放疗技术 适形，调强为主 常规分割 66-78 Gy 垂体受量低于50 Gy, 视交叉控制在60 Gy以下,脊索瘤预后,Liehsch 等报道 334例 中位随诊 5 年 低度恶性 5年 97

24、 %，10 年 64 % 脊索瘤 92 % 42 % 几乎无远转移 女性控制高于男性,生殖细胞瘤概况,原发颅内、发病率小于1%（原发中枢） 青少年 男性 部位 最常见 松果体区 鞍区 病理 生殖细胞瘤（占9095%）：精原细胞瘤 无性细胞瘤 非典型畸胎瘤 非生殖细胞瘤：恶性畸胎瘤 胚胎瘤 绒癌 内胚窦癌 良性畸胎瘤,生殖细胞瘤临床特点,阻塞性脑积水 颅高压 视通路受损 内分泌障碍 性早熟 垂体功能障碍 尿崩症 肿瘤标记物 生殖细胞癌HCG + 绒癌HCG+ 内胚窦癌a-FP + 恶性畸胎瘤a-FP +/- 胚胎瘤a-FP +、 HCG+ 多发灶小于10% 系统内播散713% 系统外转移少见,生

25、殖细胞瘤诊断,CT/MRI、临床表现、发病年龄 诊断性放疗：局部野 20GY/10F/2W 明显缩小 诊断成立 不明显考虑良性畸胎瘤 立体定向活检确诊 肿瘤标记物阳性或CSF（+）不必活检,生殖细胞瘤治疗,手术 部分、完全、分流、活检 放疗 常规 （良性畸胎瘤除外）为主 选择作全中枢系统照射：CSF（+）或脊髓MRI（+）；脑多发病灶；脑室内播散 有以上之一 放疗方案有争论,生殖细胞瘤放疗,主张一：放疗剂量不宜高 辅以化疗 无播散生殖细胞瘤： 完全切除：局部野 肿瘤外放1.52CM 总量 DT 30.6GY 常规分割 1.8GY/F 部分切除：局部野同上 DT54GY,生殖细胞瘤放疗,CSF播

26、散生殖细胞瘤： 原发灶完全切除 全中枢30GY +局部10.8GY； 原发灶部分切除 全中枢30GY +局部23.4GY,生殖细胞瘤放疗,无播散非生殖细胞瘤： 完全切除：总量 55.4GY 1.8GY/F 常规分割 局部布野同上 部分切除：总量 59.4GY 1.8GY/F,生殖细胞瘤放疗,CSF播散非生殖细胞瘤： 原发灶完全切除 全中枢30GY +局部10.8GY； 原发灶部分切除 全中枢36GY +局部23.4GY,生殖细胞瘤放疗,主张二 放疗+MTX化疗 生殖细胞瘤 无播散 全脑室30GY+局部10.8GY 有播散 全中枢3036GY+局部20GY 非生殖细胞瘤 有播散 全中枢36GY+局部1824GY 尽可能切除;辅以化疗,生殖细胞瘤化疗,生殖细胞瘤: 适当降低放疗剂量+化疗 绒癌、恶性畸胎瘤、内胚窦癌：单纯放疗差 放疗+化疗 明显提高疗效 顺铂优于卡铂 顺铂+鬼臼乙叉苷+博莱霉素,Thanks,髓母细胞瘤,概况 1520%的中枢神经