医院感染监测制度

1、医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根据医院感染监测规范 要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监 测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体 特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1常规监测与报告：（1）各科临床医生要认真学习医院感染诊断标准，及时发现医院感染 散发和爆发疫情。（2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表” 通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。（3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内 在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病 原体，或检出特殊的、

2、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。（4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料 的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。（5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正 确的处置工作。2、暴发报告：（1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例 3例或以上）时，应及 时填写（疑似）医院感染暴发报告表（附表），并立即电话报告院感科（电 话：88667227,夜间或节假日报告总值）。（2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床 医生联系，并电话报告院感科负责人。（3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院

3、长，并组织专家进行确 认和处理。3、暴发级别定义与报告程序:（1）一级暴发报告：报告指标：A、5例以上疑似医院感染暴发；B、3例以上医院感染暴发。报告程序：A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、 怀疑有共同感染源的感染病历, 或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于 2小时内报告院感科负责人。B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由 临床医生填写医院感染暴发报告表（附表 1）,于12小时内由院感科上报 卫生局和区疾控中心。C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救 治等方面专家到现场调查。（2）、二级暴发报告：报告指标：A、5例以上医院

4、感染暴发病例；B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序：A、同一级暴发；B、同上；C、同上。（3）、三级暴发报告：报告指标：A、10例以上医院感染暴发事件;B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；C、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。报告程序：A、发生以上情形，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规 范的要求进行报告。B、报告程序：由院感科专职人员填写 突发公共卫生事件相关信息报告卡 和医院感染爆发报告表进行报告。C、报告方式、时限和要求：院感科在 2小时内电话或传真方式报告卫生局 和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报

5、。4、医院感染中传染病的报告：（1）、传染病报告范围：按照中华人民共和国传染病防治法规定。（2）、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按中华人民共 和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案 的规定进行报告和处 理。5、院感病历监测反馈制度：医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、 分析，每季度向院长、医院感染 管理委员会以院感管理通讯的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料 应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。6、全院综合监测（现患率调查）：每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报 调查，调查样本量应不少于年监测病人数的 10%漏报率应低于20%7、目标

6、性监测：在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的 特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的 敏感性进行监测。8病历监测质控标准:本院的医院感染发病率应低于 8% 一类切口手术部位感染率应低于 0.5% 抗生素使用率低于50%院感细菌培养率高于30%（二）医院感染病例监测流程1、目的：为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及 耐药性，为控制医院感染提供证据。2、适用范围：全院临床科室3、工作要求:院感科工作流程抽查病例工作要求1、对可疑或危重病例进行检查。2、 监测病例数不少于监测人数的10% ；支持文件和记录病

7、例1、医院感染的诊断及处理原则；2、医院感染是否及时上报；3、发生部位及高危因素及处理原则;4、病原体特点及细菌耐药性5、抗生素使用的合理性医院感染诊断标准制订并督导实施处理措施1、院感控制措施：消毒隔离方案2、指导及时送检细菌标本3、抗生素治疗方案资料汇总 反馈1、每天进行院感资料收集2、利用计算机对监测资料进行整理和趋势分析3、每半年利用院感通讯进行信息反馈4、每季度资料上报卫生局主管部门院感管理通讯（三）消毒灭菌效果监测制度1. 保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。2. 监测范围：全院临床科室3. 工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品：生物监测：目的：监测消毒、灭菌后效果。方法：使用

8、中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。合格指标：消毒剂细菌含量必须 100cfu/ml ，不得检出致病微生物。消毒物品不得检出致病微生物。灭菌剂不得检出任何微生物。灭菌物品不得检出任何微生物。化学监测：科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。 由 专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。4. 紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。 对新的和使用中的紫 外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于 90卩W/cm2使用中 灯管不得低于70卩W/cm2照射强度监测应每半年一次。5. 各种消毒

9、后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。6各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、 活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。（四）环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。1. 每月对重点科室（手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新 生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室）环境卫生学监测一次。2. 对普通科室的治疗室、换药室，科室每季度监测一次，院感科按计划定期 进行抽查监测。3. 当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。4. 监测方

10、法见医院消毒卫生标准（GB15980-1995）。（1）1类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气w 10cfu/m3 , 物体表面w 5cfu/cm2，医护人员的卫生手w 10cfu/cm2。（2）U类环境：（普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室）空气W 200cfu/m3,物体表面w 5cfu/cm2,医护人员手w 10cfu/cm2，外科手消毒w 5cfu/cm2。（3）川类环境（儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房）空气w 500cfu/m3,物体表面

11、w 10cfu/cm2,医护人员手 w 10cfu/cm2。W类环境：（传染科及病房）物体表面w 15cfu/cm22,医护人员 w 15cfucm22。以上不得检出致病性微生物。说明：1、各科室院感护士按监测计划开展有关监测，请提前到检验科细菌室预约 后领取监测物品（肉汤瓶、试管、平板）。如有特殊情况需增加监测标本的，经 院感科同意后，可增加标本。2、供应室、手术室、口腔科的灭菌效果监测（包括灭菌炉生物监测、物品 抽检），由科室采送标本。3、 血透室出入口液监测，每月1次，每次2份，由科室采送标本。4、灭菌物品存放环节的监测由院感科抽查；院感科仅按院感质控检查计划 对各科室进行抽查监测，遇特

12、殊情况随时增加监测的科室和项目。（六）2011年目标性监测计划目标性监测主要针对院感高危人群、高发感染部位开展的医院感染及其危险 因素的监测。监测内容包括：重症监护病房、新生儿病房、手术部位感染率、抗 菌药物临床应用与细菌耐药性监测， 要求相关科室配合，并定时填写和上交监测 表格。2011年将重点开展ICU呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿道感染和血管导 管相关血液感染的目标性监测。ICU医院感染目标性监测方案icu是医院感染管理的重点部门，也是院感发病率高居的主要科室（其中下 呼吸道感染占比例最大），严重地影响疾病的预后。如何进一步掌握 ICU病人医 院感染发病情况、探讨其发生规律和有关危险因素，

13、通过有效实施各种干预措施 来降低ICU医院感染，已成为医院感染管理的一项迫切任务。 根据广东省二级 综合医院等级评审标准要求，现结合我院实际情况制定如下监测制度。一、监测对象入住重监护病房超过24小时所有患者。二、监测内容1、ICU患者住院动态：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、 泌尿道插管及使用呼吸机人数。2、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病 转归（存活、死亡）等。3、医院感染情况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置 导尿管、是否有气管插管/气切、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生 泌尿道感染、是否发生肺部感染、有无其他院感、医

14、院感染培养标本名称、送检 日期、检出病原体名称、药物药敏结果、调查者等。三、前期准备1、与监测相关部门进行沟通协调，充分了解监测的方法及意义。2、对参与监测的医务人员进行培训。3、做好宣传教育，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工作顺利开展、监测数据准确收集。四、数据收集1、将监测测内容制成表格，每日填写：ICU病人住院动态登记簿由ICU 监控护士(或主班护士)负责填写，以每日 0时截止；“重症监护患者医院感染 监控表”、“呼吸机撤机指征评估表”由住院或主治医师负责填写。发现医院感染 的病人仍需在24小时内填写“医院感染病例监测表”通过内部网进行报告。2、院感专职人员专人定期到科室收集各

15、类监测数据，及时查看细菌室病原 检测报告，掌握发生医院感染的可疑线索。3、院感专职人员每周到ICU查阅病案，床旁了解病人情况，或与ICU医务 人员一同查房。监测时应注意如下信息：(1) 基础疾病：高血压、糖尿病等。(2) 症状、体征：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果(血尿常规及 微生物培养等)。(3) 一般情况：皮肤、粘膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。(4) 带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对 留置超过5天的导管应每天评估是否可以尽早拨除。(5) 治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别应注意抗菌药物调整情况。(6) 影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳

16、性表现。4、ICU医院感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU 感染(转入科室报告该例院感时请在院感诊断栏注明“从ICU转入48小时内发生”)。发现医院感染病例时应24小时内通过内部网进行网络报告。医院感染诊 断标准参见卫生部医院感染诊断标准。五、资料统计1、监测人员应及时将数据输入电脑，若发现数据缺失，应及时补充完善。2、定期(每月、每季、每年)统计各项感染指标。3、定期反馈信息。六、分析应用1、定期横向、纵向比较各项指标，如与本院历年来的医院感染率进行比较、 与其他医院的监测数据进行比较。 若感染率

17、过高，应查找原因，采取相应的控制 措施；若感染率过低，应分析是否存在漏报等原因。2、定期将监测分析数据反馈给相关部门，并采取相应干预措施。3、定期评估干预措施的有效性。（七）细菌耐药性监测制度1、细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRS），耐万古 霉素肠球菌（VRE，泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB和泛耐药的铜绿假单胞 菌（PDR-PA，产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS的革兰阴性细菌等。2、监测调查对象：临床标本分离的病原菌。3、监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。4、监测方法：统计、分析微生物室分离的细

18、菌和药物敏感结果。5、资料分析内容：1）不同病原体的构成比。2）主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。3）主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。4）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。5）泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA的构成 比及绝对分离数。6）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。6、总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，每半年由细菌室提 供耐药菌和药敏分析数据，向临床医师和医院医疗质量管理小组反馈。（八）临床抗菌药物合理应用监测制度抗菌药物定义：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、