外科酸碱平衡的失调

1、第三节 酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 混合型酸碱平衡失调,酸碱平衡失调检验指标的变化,一、代谢性酸中毒 由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3_丢失过多 临床最常见的酸碱失调,第3章 外科病人的体液调节,一）主要病因 1.碱性物质丢失过多 ： 腹泻、肠瘘、胆/胰 瘘、应用碳 酸酐酶抑制剂 2.酸性物质过多： 抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循 环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或盐酸过多,3.肾功能不全： 内生性H+不能排出体外，或HCO3_吸收减少。 代谢性酸中毒的代偿： 呼吸代偿反

2、应， H+浓度增高刺激呼吸中枢，加速CO2呼出；同时肾小管上皮细胞增加H+与NH3形成NH4+后排出，NaHCO3的再吸收亦增加,二）临床表现 1 神经系统: 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。 2 呼吸系统： 呼吸深快，带有酮味。 3 心血管系统： 面潮红、心率加快、血压常偏低 4 其他： 常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。尿呈酸性,三）代谢性酸中毒的诊断,病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等 深快呼吸等 动脉血气分析,H2C

3、O3- BE（碱剩余）为负值 PaCO2 CO2CP （二氧化碳结合力）23mmolL(正常值：2331mmolL) 动脉血pH值正常或7.35,血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并高钾血症（尿呈碱性,四） 治疗,治疗原发病 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-310mmol/L） 立即输液和给碱性药： 临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小时复查血气、电解质 预防低钙： 酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。 低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙 预防低钾:因为纠正酸中毒时使大

4、量钾离子进入细胞内,二、代谢性碱中毒,体内H+丢失或 HCO3-增多,第3章 外科病人的体液调节,一）主要病因 1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压 等。 2.碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血。 3.缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现反常性酸性尿。 4.利尿剂作用： 速尿、低氯性碱中毒,代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，HCO3_/H2CO3比值接近201；肾小管上皮细胞H+排泌和NH3生成减少，HCO3_再吸收减少。 代谢性碱中毒时，Hb解离曲线左移，氧不易释出,组织仍然缺氧,代谢性碱中毒对机体的严重损害,碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移

5、，氧合血红蛋白不易释出氧。因此，病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧,二）代谢性碱中毒的临床表现和诊断,呼吸浅慢 精神神经系统表现 低钾、缺水表现 组织缺氧、器官代谢障碍,病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物或利尿剂、缺钾等 临床表现,病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物或利尿剂、缺钾等 临床表现,诊断 动脉血气分析： H2CO3-，BE，血浆pH值正常或升高 血生化：低钾、低氯血症,三）代谢性碱中毒的治疗,病因治疗 补液、补氯、补钾 酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、0.10.2mol/L稀盐酸溶液等,重视病因治疗 重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸 适时复查动脉血气分析和血生化 分次

6、补给，逐渐纠正 注意合并低氯、低钾等离子紊乱,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒系肺泡通/换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2所致，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血症,一）呼吸性酸中毒的病因和代偿,病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能障碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等） 代偿能力有限,血液缓冲系统： H2CO3 + Na2HPO4 = NaHCO3 + NaH2PO4 肾脏排酸保碱机制,二)呼吸性酸中毒的临床表现和诊断,胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等 重症表现：血压下降、谵妄、昏迷、脑水肿、脑疝、呼吸骤停等,临床表现,动脉血气分析： 急性呼酸：PaC

7、O2，H2CO3-可正常，血pH值 慢性呼酸：PaCO2，H2CO3-，血pH值正常或略,三）呼吸性酸中毒的治疗,病因治疗 积极改善患者的通气功能：气管插管、气管切开并使用呼吸机辅助通气 慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施,气管插管模式图,呼吸机,四)呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒是以原发的PCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。PCO27.45 病因 肺泡过度通气 1. 休克、高热、昏迷 2. 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当 3. 颅脑损伤或病变,诊断 动脉血气分析： 血pH值，PaCO2，H2CO3- 临床表现 1. 呼吸由深快转为快浅和短促 2.

8、叹息样呼吸 3. 头痛、头晕及精神症状 4. 化验检查结果异常,呼吸性碱中毒的治疗,病因治疗 使用纸袋 对辅助呼吸不当者，应调整呼吸机设置 危重患者或中枢神经系统疾病所致的过度通气，可用药物阻断自主呼吸，进行合适的辅助呼吸,呼吸机 辅助呼吸,第四节体液失调处理的基本原则,充分掌握病史（症状），详查患者体征，迅速进行相应检查，尽快明确诊断（类型、程度等） 标本兼治，分清重点（补充血容量、尽早纠正缺氧、酸碱中度和高钾血症等） 逐渐纠正，密切观察，结合实际，不断调整,血气分析仪,临床补液原则,先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 分次补给 见尿补钾 宁酸勿碱,有关的名词解释,1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血

9、症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。 2. 碱储量： 血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示,3.缓冲碱 ： 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4. 标准HCO-3 ： 指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度,5.碱剩余 将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。 6.CO2麻醉 体内Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉,本章节重点内容,体液失调的三种表现（容量失调、浓度失调、成分失调） 功能性细胞外液、无功能性细胞外液 细胞外液主要的阳离子、阴离子，细胞内液主要的阳离子、阴离子 酸碱平衡调节机制（体液缓冲对、肺、肾） 等渗性缺水概念、病因、临床表