外科学教学课件暨南大学胆道疾病幻灯2014

1、胆 道 疾 病,郑 锦 锋 电话： 电邮： zhengjinfeng7199,教学目的、要求,掌握： 胆囊结石、急性胆囊炎、肝内外胆管结石、重症急性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 熟悉： 胆石病和胆囊炎、胆管炎的病因、病理 胆道蛔虫病的诊断和处理 了解： 慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则,解 剖 概 要(肝胆胰肠,解 剖 概 要(肝胆胰肠,解 剖 概 要,解 剖 概 要(肝胆胰肠,8,病 理 生 理 概 述,胆道 通畅（生理）、梗阻（病理） 胆汁流 上、下游； 逆流（病理） 动力（肝细胞分泌压、平滑肌收缩压） 阻力（括约肌、狭窄、结石、肿瘤、虫） 胆道内压力、肝损害、败血症 （

2、以上思维适用于其他系统：呼吸、循环、胃肠、泌尿、生殖等） 基本病理概念：感染、炎症（局部、全身,梗阻与感染、炎症：胆道疾病的主旋律,梗阻 腔内：结石、寄生虫（虫体、虫卵）、脓栓 瘤体、瘤栓、血栓（可多种共存） 管壁：增厚、狭窄、癌变 外压：病变的胆囊压迫胆管 肝内、外的病变压迫胆管 感染：病原微生物（细菌） 炎症：宿主对感染的应答（渗出,胆 石 病（病因复杂,胆囊结石病 胆管结石病 1.肝外胆管结石病 严重：重症急性胆管炎、胆源性胰腺炎 2.肝内胆管结石病 病变复杂：胆管壁、肝组织、 狭窄、扩张、癌变、肝硬化 手术方式多、治疗周期长,胆 道 感 染,胆囊炎：急性、慢性 胆管炎：急性、慢性 急性

3、梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） acute obstructive suppurative cholangitis 重症急性胆管炎 （ACST） acute cholangitis of severe type,临 床 表 现,症状、体征、辅助检查） 痛 热 黄 （腹痛、发热、黄疸） Charcot三联征,腹 痛（局部,非特异性 慢性期：间歇性、隐痛、胀痛、 急性期：持续性、剧痛、绞痛（阵发性） 绞痛：平滑肌痉挛（解痉） 是否伴随其他上消化道症状： 饭后饱胀感、嗳气、反酸、恶心、呕吐 诱因,发 热（全身,慢性期：不发热、低热 急性期：中、高热 客观、真实 往往与病情的严重程度成正比 致热源：菌

4、血症、败血症、脓毒败血症,黄 疸（全身,皮肤、巩膜、尿、粪 对比、启发性问诊 肝外胆管（主干道）或肝内胆管（广泛）梗阻 需鉴别于肝性黄疸、溶血性黄疸 若与发热同时出现：病情危重 需尽快处理,体 征,全身：体温、皮肤巩膜颜色 局部：腹部（视触叩听、鉴别诊断的重要资料） 慢性：体征少或阴性 急性：腹膜刺激征（部位、范围） 肌紧张 压痛反跳痛、肿块（肿大胆囊、扩张肝外胆管） 肝区叩痛、移动性浊音、肠鸣音 Murphy征,辅 助 检 查,全身 炎症反应：血常规、C反应蛋白 器官损伤及功能学指标： 肝：肝酶、胆红素、蛋白、血脂 胰：胰酶（淀粉酶、脂肪酶） 肾：尿素氮、肌酐 电解质酸碱平衡紊乱 其他：肿瘤

5、标记物 局部（影像学、重要但不是唯一,影 像 学 检 查,超声：首选的筛查方法（尤其是胆囊） 多种方法互相配合，个体化选择 内镜的使用已由单纯的检查过渡到检查与治疗同时进行的手段，并着重于治疗 十二指肠镜（治疗性ERCP）、胆道镜,诊 断（怎 么 看 病 ,问诊、体检、思维 腹痛鉴别诊断思维模式下的问诊技巧和体检技能 由局部疾病联系到全身病理生理反应的正确临床思维模式 思维过程（定位、定性、功能评估）： 腹痛、消化系统、肝胆胰、胆道（胆囊、肝外、肝内） 结石、肿瘤、梗阻、感染、炎症程度 鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现,治 疗,生理（通畅）、病理（梗阻）、治疗（再通） 原则：解除梗阻、去除

6、病灶、通畅引流 保守：抗感染、解痉、 外科 途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺 目的：切除病变组织：胆囊、肝外胆管、肝脏、胰十二指肠 取石 引流：胆囊造瘘、胆总管T管、ENBD、PTCD 重建：胆肠吻合,重症急性胆管炎,acute cholangitis of severe type ACST 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 1983年，中华外科学会、重庆、胆石症专题讨论会： AOSC在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的过程， AOSC这一术语并不能反映重症急性胆管炎的病理特征

7、和本质，建议将此种情况称之为ACST,病 理 生 理（胆源性脓毒症,胆道梗阻（胆汁停滞和胆道高压）并感染 胆血反流：大量细菌和毒素进入体循环 宿主对感染应答失常 全身炎症反应综合症（ SIRS） systemic inflammatory response syndrome 体内急性生理紊乱，多器官功能衰竭 在胆道梗阻的前提下，由胆道感染诱发、以全身中毒症状群为突出表现的脓毒症,临 床 表 现,Charcot三联征 痛、热、黄 Reynolds五联征 痛、热、黄、休克、神志改变,诊 断 标 准,Reynolds五联征（典型） WBC2010、核左移 代谢性酸中毒，影像学资料（简便） Reyno

8、lds五联征（不典型） 体温持续39或35、P120bpm、 WBC 2010 、核左移，血小板降低代谢性酸中毒，影像学资料,治 疗 原 则,及时有效地解除胆道梗阻并引流、降低胆道压力 ERCP、EST、ENBD 胆总管切开，管引流 PTCD 强有力的抗生素和全身支持治疗 止痛？ 掌握手术时机 细菌培养及药敏试验,廖某、女、88岁、胆囊胆总管结石、化脓性胆管炎,郑某、女、41岁、胆总管结石、胆源性胰腺炎,王某、女、70岁、胆总管结石乳头内嵌顿、急性胆管炎,丘某、女、87岁、胆石病、重症急性胆管炎、胆源性胰腺炎,胆 道 蛔 虫 病（症征不符的急腹症,蛔虫钻入胆道，Oddi括约肌强烈痉挛 症状：剑突下、突发、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛 体征：右上腹或剑突下轻度压痛 可合并胆道感染（甚至ACST ）、肝脓肿、胆囊穿孔还、胆道出血、胰腺炎等 虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一 非手术治疗为主（内镜取虫,小 结,梗阻与感染、炎症：胆道疾病的主旋律 痛、热、黄 鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现 多种辅助检查互相配合，个体化选择 多种治疗手段（外科为主） 原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流 途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺,微创外科时代的 矛 盾,患者的追求： “不开刀”、“开小刀” 医生的理想： “会做手术”、“会做复杂手术,一手拿刀,一手拿镜,不可能设想