中期妊娠引产术ppt

1、中期妊娠引产术,主讲人：张美丽,中期妊娠引产定义：,指妊娠14-27w，因母儿情况不适于继续怀孕或适应计划生育的要求，须终止妊娠而用人工的方法使胎儿产出,术前评估,充分估计到中孕引产中的困难 中孕引产的困难是由中期妊娠的生理特点所决定，尤其孕周较小者，随孕周的增大，子宫的敏感性增加，引产则相对容易，中孕引产有药物与水囊两种方法，目前，我国应用利凡诺，水囊引产较为广泛，其引产的成功率均在95与90以上，肝、肾功能不全者可考虑应用水囊引产，而有剖宫产史者，应用利凡诺较为安全。,应具备引产的条件和设备,凡行中孕引产者均应住院实施，而且必须是在具备抢救过敏或出血性休克条件的医疗机构实施。,利凡诺终止妊

2、娠优点与原理,优点,适用于孕16-24周，在我国，药物以利凡诺应用最为广泛，由于羊膜腔内引产操作简单，价廉、安全、有效、严重并发症少，感染率低，成功率在95以上，是中孕引产的首选方法。 利凡诺是一种强力杀菌剂，多用于冲洗伤口，动物试验表明，利凡诺能使子宫收缩频率、幅度及张力增加，随妊娠月份增加，子宫对利凡诺敏感愈明显，利凡诺用于中孕引产是因为能引起子宫节律性收缩，杀死胎儿（药物经胎盘吸收后损害其心、肝、肾致中毒而死），及致胎盘变性、坏死。,给药方法与剂量,两种方法： 羊膜腔内注入法 宫腔内羊膜腔外注入法,注入剂量80-100mg，不能超过100mg。,利凡诺终止妊娠技术流程,适应证： 凡妊娠1

3、6-27周内要求终止妊娠而无禁忌证者 因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者 产前诊断发现胎儿畸形者,禁忌证：,全身健康状况不良不能耐受手术者，如严重贫血、结核、心功能衰退，凝血功能障碍等； 急性肝、肾疾病或肝、肾功能不全者禁用； 各种疾病的急性阶段，包括慢性病的急性发作；急性生殖道疾病或穿刺部位皮肤有感染者； 中央性前置胎盘； 疤痕子宫，剖宫产术后不足2年； 外阴、阴道、宫颈有广泛性尖锐湿疣者； 一周内曾在院外作过同类手术失败者； 术前体温有两次超过37.5。,术前准备,需住院施行，医院应具备引产与抢救条件； 详细询问病史，尤其有无出血倾向与在院外注药流产史 详细全身查休，包括体温、BP

4、、P妇科检查子宫大小与 停经月分是否相符，盆腔有无肿物，阴道清洁度情况，必要时术前3天行阴道冲洗治疗； 血、尿常规、出凝血时间，血型、及肝肾功能检查； B超检查确定胎盘附着部位，羊水平面与中点、羊膜腔至腹壁的距离，以选择腹壁羊膜腔穿刺点及进针深度； 术前1周禁止性生活； 术前医患沟通，向孕妇及家属讲明引产术中可能出现的并发症，让其知情选择，并签署手术同意书；,羊膜腔内注药操作步骤（一）,手术操作应在手术室或产房进行 受术者要排空膀胱 取平卧位，月份大的可取头稍高足低位，腹部用碘伏消毒皮肤，并用无菌孔巾。 选择穿刺点：将子宫固定在下腹 部正中，在子宫底2.3横指下方中线上（或中线两侧）选择囊性感

5、最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 羊膜腔穿刺：用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，一般通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子宫壁）后有落空感，即进入羊膜腔内，当穿刺针进入羊膜腔后，拨出针芯有羊水溢出，如见血液溢出，暂勿注药，调整穿刺部位，方向，重复穿刺，不得超过2次。,注药：将事先用注射器抽好的100mg利凡诺水剂，接于穿刺针上，注药前先注射器内抽少许羊水，药液与羊水混合后呈絮状，确认针头在羊膜腔内，然后注入药液，注药过程中应注意受术者有无呼吸困难，发绀等症状。 退出穿刺针：注完药液后，回抽少量羊水再注入，以洗净注射器内的药液，然后插入针芯迅速拨针，针眼处覆盖无

6、菌纱布一块，并压迫片刻，胶布固定（避免子宫壁出血及药液带入宫壁 ）,羊膜腔内注药操作步骤（二）,注药后观察与处理,住院观察T、P每4小时一次，利凡诺引产发热较常见，其他副反应轻，在安全剂量内T37.5者一般不超过20，超过38者仅约为1左右，个别受术者可达39，体温升高多发生在用药后24-48小时之内，一次性高热，绝大多数不需处理胎儿排出后很快下降，如体温超过38需要处理者，应物理降温或给予解热镇痛用药，不宜使用消炎痛阿司匹林等。,严密观察宫缩产程进展及阴道流血,通常给药后12小时开始宫缩，在24小时后宫缩加强，是时阴道流血，一般在100ml左右，流产多在48小时左右，93在72小时以内。如宫

7、缩强而未能流产时，应肌注杜冷丁100mg，再继续严密观察产程变化。,流产处理，同接生法,不同的是胎儿娩出后，胎盘可延迟娩出，胎膜大多数63.4有残留，胎盘延迟娩出并出现较多出血时应肌注缩宫素10n如胎盘仍不排出者，应立即行钳刮者，胎盘娩出后，应检查是否完整，如怀疑残留也应立即行刮宫术，以避免日后出血感染，宫缩强，阴道出血量多者，应仔细检查宫颈，阴道有无裂伤，必要时，将食指伸入宫颈管内检查宫颈内口或子宫中下段，有无裂伤，一旦发生裂伤，应及时缝合，对出血较多，血压下降者，必要时及时补充血容量或输血。,给药5天无规律宫缩视为引产失败，需另行给药或改用其他方法终止妊娠，如果需行第二次羊膜腔注射引产时，

8、则至少应在引产失败72小时后方可再次用药，用药剂量仍为100mg。,流产后酌情给予受术者子宫收缩剂，止血剂及消炎药物，对阴道流血较多且超过1周者，需行B超检查子宫有无胎盘胎膜残留，有则应及时清宫，流产时出现高热，恶露多而臭，子宫附件压痛，反跳痛者，应按急性盆腔炎给予抗生素治疗，必要时行细菌培养加药敏试验选择抗生素。,重视药物引产的安全性,目前应用利凡诺引产只要掌握好剂量50-100mg不超过100mg其浓度在0.4以内，穿刺针注药时不误入母血或胎盘血窦，严格掌握适应证，引产是安全的，个别发生过敏反应，只要及时发现，处理得当，则可顺利渡过引产全过程，但必须高度警惕羊膜腔注药时决不可将利凡诺注入子

9、宫肌壁或腹腔，否则可引起局部坏死感染，甚至休克等。,关于缩短引产时间,利凡诺引产自羊膜腔内注药至胎儿胎盘排出时间平均为48-50小时，山东省立医院介绍，给羊膜腔内注药者同时服用米非司酮50g一日三次，可提前12小时流产，计划生育杂志上介绍（2009）服米非司酮75g一日一次，连服2次，也能达到提前流产的效果。,中孕引产后注意事项,填引产，流产记录表 引产后给予抗生素，缩宫药和回乳药。 告知受术者注意事项 引产后注意阴道流血、发热寒战等迹象，如发现异常及时就诊 注意外阴清洁卫生，预防感染 流产后1个月内不宜房事和盆浴 出院后落实有效避孕措施（1个月后随访）,中孕引产后并发症,原因,A.胎盘早剥：

10、 B.软产道损伤； C.子宫收缩乏力； D.胎盘滞留； E.脐带断裂；,出血,出血是中期引产常见的并发症，出血量300ml时，诊断为引产出血,临床表现与诊断,羊膜腔穿刺形成胎盘早剥多为隐性出血，患者腹痛，宫底升高，持续变硬，压痛，但常 无或少量阴道 出血，胎儿娩出后出现多量阴道流血，多为胎盘因素所致，但也不能排除子宫损伤。,处理,子宫收缩乏力性出血，加强子宫收缩为主，按摩子宫，用缩宫素，米索 胎盘滞留胎盘剥离后未排出者，应及时牵出或钳夹排出，粘连者人工剥离或诊刮术，胎盘植入时，可服米非司酮，必要时行子宫切除。 软产道损伤，应缝合止血 胎盘早剥：穿刺所致的隐性出血，量不多时，可继续严密观察，量较

11、多，短时间内不能结束分娩者，应剖宫取胎终止妊娠。如在产程进展过程中出现胎盘早剥，处理要根据宫口扩张情况而定，宫口扩张不足2cm，不能引阴道钳刮者要引剖宫取胎术，如宫口开大2cm以上，可在麻醉下行碎胎办法取出胎儿，术前做好开腹准备，必要时行剖宫取胎。,不全流产,绝大多数中期引产，均不能将胎盘胎膜一次性完整排出，产后胎盘胎膜残留率较高，利凡诺羊膜腔内注射引产最高达50-80。,发生原因,中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全 引产药物使绒毛与蜕膜组织变性坏死不完全， 曾有宫腔操作史，使子宫内膜损伤，胎儿排出后，胎盘迟迟不排出，可伴或不伴阴道流血，或胎盘排出后，持续阴道流血，检查胎盘胎膜有缺损，B超提示宫

12、腔内有残留。,处理,娩出胎盘后，应仔细检查有无胎盘胎膜缺损，阴道出血不多，缺损的仅为胎盘组织，可给予宫缩药物促进其排出，阴道出血多，有胎盘残留，应产后及时清宫,子宫损伤,原因：引产过程中由于子宫收缩过强，子宫发育不良或瘢痕子宫，可以发生子宫破裂或子宫颈后穹裂伤，胎儿可自破口进入腹腔或经后穹隆排出,临床表现,宫缩强烈，频繁，持续时间长， 子宫下段或子宫瘢痕处压痛及反跳痛 若发生子宫破列、孕妇腹痛如撕裂状，继之宫缩停止。 胎儿排出后，持续性阴道流血，仔细检查见宫颈口未开，穹窿部宫颈有裂口，可诊断为宫颈穹窿破裂。 无尿或导尿时有血尿，可能为子宫破裂操作膀胱。,诊断：出现上述临床表现，子宫损伤诊断不难

13、，不全子宫破裂诊断有时较为困难，必要时作B超检查。,处 理,先兆子宫破裂时，可肌注杜冷丁100mg，缓解过强子宫收缩， 确诊子宫破裂，应立即补充血容量，迅速开腹手术，修补破口，裂口大，边缘不整齐，破裂已久且发生感染者应行子宫切除。如有膀胱损伤应修补膀胱。 宫颈，阴道穹窿损伤，及时修补 子宫损伤修补后，应给予抗生素治疗,预 防,严格掌握各种引产的禁忌症，子宫肌层手术1年内，最好行剖宫取胎术 严密观察子宫收缩，孕妇自觉症状及子宫形态，宫缩过强应给予杜冷丁等强镇静镇痛类药物。 严格掌握缩宫素的禁忌证和适应证，缩宫素点滴引产时要有专人守护，如宫缩过强时要调整至缩宫素浓度或速度或停用缩宫素。,感 染,严

14、重感染可能是导致中期引产孕产妇死亡的主要原因之一，各种引产方法均可导致感染或继发感染，羊膜腔内注药感染率较低，平均约0.7-0.8，经阴道进宫腔操作的引产方法，感染率可高达3-4，进入胎盘血窦后直接进入大循环，引起全身播放性败血症。,感染原因,引产药物、器械消毒不严，细菌等直接注入宫腔内或羊膜腔内。 未严格掌握引产禁忌症与适应证，忽略引产前已存在的生殖道感染 术中无菌操作不严 产后多次清宫 引产后、患者不注意外阴清洁或过早性生活，盆浴或游泳等 产时、产后大出血或产后贫血使孕妇抵抗力下降,临床表现,中期引产继发感染以子宫内膜炎最为多见，急性盆腔结缔组织炎，急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，血栓性静脉

15、炎等也可发生，严重者可发生败血症及脓毒血症。,治 疗,一旦怀疑感染，应进行相应检查，行血和宫腔内分泌物培养，并使用广谱抗生素治疗，应用三联抗生素治疗，包括抗厌氧菌药物，剂量要足，疗程要够，同时行支持疗法，纠正贫血与电介质紊乱。针对感染原因，对因治疗，如清除宫腔内殘留组织 脓肿形成：应切开引流，发生感染休克，应在抗感染同时，积极抗休克治疗。,羊水栓塞,中期引产或人工流产钳刮术均可能发生羊水栓塞，发生率为 1-6.680，孕周越小死亡率越低。,发生原因,羊膜腔穿刺，刺破腔膜，羊水自穿刺针孔处溢出进入母血循环 子宫损伤时，羊水自损伤处的血管进入母血循环。 剖宫取胎时，羊水自切口进入母血循环 人工破膜时，宫缩过强，因此手术者操作过程要熟练，准确，引产过程中要警惕这种并发症发生,羊水栓塞三个阶段,呼吸循环衰竭,凝血功能障碍,肾功能衰竭,产妇多在产程中，尤其在破膜后突然