第28章利尿药和脱水药

1、第28章,利尿药和脱水药 Diuretics 高血压; 尿崩症; 高钙血症等的治疗,尿的生成和排出,肾小球滤过; 肾小管和集合管的重吸收及分泌 肾小球滤过液(原尿)约180L/每天, 尿量12L. 排出代谢终产物及进入体内的异物 调节细胞外液量和渗透压 维持电解质平衡,机制,利尿药的分类：按效能和作用部位分： 高效：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部： 呋塞米，布美他尼； 中效：主要作用于远曲小管近端： 噻嗪类，吲哚帕胺； 弱效：主要作用于远曲小管和集合管： 螺内酯，氨苯蝶啶；又称“保钾利尿药” 主要作用于近曲小管： 乙酰唑胺,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,K,Mg2,H2O,2Cl

2、,Ca2,Ca2+ (+PTH,Na,NaCl 醛固酮,K,H2O (+ADH,H,K,2Cl,Na,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集 合 管,PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,5,Na,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,常用利尿药,一）高效利尿药（袢利尿药,呋塞米 furosemide (速尿, 呋喃苯胺酸,口服：口服30m起效，1小时血药浓度达高峰 静注5m生效,作用特点】 迅速，强大，短暂,体内过程,药理作用,迅速、强大，持续时间短。 使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可使成人24h排尿5060L 降低肾

3、血管阻力，增加肾血流量 促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用 直接扩张血管床影响血流动力学,利尿作用的分子机制 图示： 抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl- 排出稀释功能； 髓质高渗压浓缩功能水的重吸收 K+重吸收管腔正电位 Mg2+、Ca2+ 再吸收 输送到远曲小管和集合管的Na+ ，促进K+-Na+交换 K+ 排出 最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、Ca2+ 随尿排出,髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule,间液,管腔,肾小管细胞,K,2Cl,Na,Na,Cl,K,K,Furosemide 速尿

4、肾的稀释功能 浓缩功能,Ca2,Mg2,临床应用,急性肺水肿和脑水肿：机制 其他严重水肿： 急慢性肾功能衰竭 高钙血症： 高血压：高血压危象并有液体过多时 加速某些毒物的排泄,1、 利尿血容量及细胞外液 回心血量 肺水肿减轻回心血量 扩张静脉 2、 利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。 尤其适用于脑水肿合并左心衰,水和电解质紊乱: 低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。 耳毒性: 耳鸣、听力下降或暂时性聋合用氨基糖苷类抗生素时需注意。 高尿酸血症: 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。 其他： 消化

5、道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等,不良反应,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,K,Mg2,H2O,2Cl,Ca2,Ca2+ (+PTH,Na,NaCl 醛固酮,K,H2O (+ADH,H,K,2Cl,Na,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集 合 管,PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,5,Na,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,远曲小管Distal convoluted tubule,间液,管腔,肾小管细胞,2Cl,Na,Na,Cl,K,Thiazides (中效): 肾功低下效降低,重吸收

6、：Na+、Cl- : 12%；分泌: K+、 H+ * 吸收与分泌受机体平衡状况调节,Ca2,Na,Ca2,K,K,Decreased urinary secretion,Increased urinary secretion,Thiazide diuretics,Na,K,Ca,Volume of urine,二）中效利尿药,氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide,药理作用,利尿作用： 特点, 温和而持久; 长期应用可 致低血K+; 减少尿Ca2+排出. 机制： 作用于远曲小管近端Na+-Cl-共同子 使再吸收Na+ ， Cl- 只影响稀释功能。不影响浓缩机制,2. 降压作用：降

7、低外周阻力 3. 抗利尿作用: 可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明,尿崩症: 内分泌代谢障碍 下丘脑-垂体受损-抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降低(即肾源性尿崩症,Thiazides,抗尿崩症作用: 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症. NaCl的排出,造成负盐平衡血浆渗透压减轻口渴、口干和减少饮水量胞外容量和尿量,临床应用,1. 水肿,1) 轻, 中度心源性水肿，注意强心苷中毒。 2) 肾性水肿： 3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用。 应注意补K,2 高血压病： 3 其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结 石者,1.电

8、解质紊乱 低Na+、K+、Mg2+、低Cl-碱血症等。 2.高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增 加，痛风者慎用。 3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用； 高血脂：增加血清胆固醇和 LDL，并伴有HDL的减少。 4.过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、 血小板减少、坏死性胰腺 炎,不良反应及防治,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,K,Mg2,H2O,2Cl,Ca2,Ca2+ (+PTH,Na,NaCl 醛固酮,K,H2O (+ADH,H,K,2Cl,Na,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集 合 管,PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素,肾小管各段功能

9、及利尿药作用部位,H2O,5,Na,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,作用弱，少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。 保钾利尿药 螺内酯 （安体舒通） antisterone 氨苯喋啶（三氨喋啶 ) triamterene 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 （醋唑磺胺） acetazolamide,三）弱效利尿药,抗醛固酮利尿药 (Antisterone,螺内酯 (排钠留钾,醛固酮,Potassium-sparing diuretics (低效,A. 螺内酯(Spironolactone, antisterone,2. Actions: 留钾利尿,3. Therapeutic use

10、s: 与醛固酮升高有关的水肿. 充血性心衰,4. Adverse effects: 低钠血症、高钾血症,Mechanism: 竞争醛固酮受体,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,K,Mg2,H2O,2Cl,Ca2,Ca2+ (+PTH,Na,NaCl 醛固酮,K,H2O (+ADH,H,K,2Cl,Na,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集 合 管,PTH: 甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,1,Na,3,2,4,浓缩,稀释,浓缩,5,B. 氨苯蝶啶及阿米洛利 Triamterene and amiloride,阿米洛利,氨苯蝶啶,氨苯蝶啶（

11、triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪,药理作用相似。作用于远曲小管末端 和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸 收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低， 使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾的 利尿作用保钾利尿药。通常与排钾利尿 药合用治疗顽固性水肿,H+ + HCO3,H2CO3,CO2+H2O,Na,乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂,HCO3- + H,H2CO3,H2O + CO2,Na,Na,Blood,Lumen,HCO3,近曲小管Proximal convoluted tubule,CA,CA,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HC

12、O3- ：85%； Glucose、aa：100,CA,Carbonic anhydrase,肾小管上皮细胞,CO2,碳酸酐酶,分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性 抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺,临床用途 治疗青光眼： 减少房水生成，降低眼内压 急性高山病 严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前24h预防性用药。 碱化尿液： 促进弱酸性物质排泄 纠正代碱 一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之,Summary of relative changes in urinary compos

13、ition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,Na,K,Ca,HCO3,Na,K,Ca,Volume of urine,Volume of urine,Na,K,Ca,Volume of urine,Na,K,Ca,Volume of urine,Loop diuretics,Acetazolamide,Potassium-sparing diuretics,Thiazide diuretics,Volume of urine,Ca+ excretion,K+ excretion,Na+ excret

14、ion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K+-Sparing diuretics,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,消除水肿的方法： 1.对因治疗：去除病因. 2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食. 3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收. 4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压,一、心源性水肿：强心苷

15、为主要治疗药物； 氢氯噻嗪:辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 与留钾利尿药,利尿药的临床应用,二、肾性水肿： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征： 限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药,三、肝性水肿： 肝硬化: 高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱 发肝昏迷. 一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。 缺镁、钾是导致心律失常的主要原因 利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正,利尿药的潜在危险,Dehydrant Agents脱水药,共同特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不被或少被肾小管重吸收 在肾小管几乎不代谢,甘露醇 mannitol （20%高渗液,药理作用 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移 2. 利尿作用 组织脱水血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+ 髓质高渗区的渗透压 抑制集合管对水的再吸收,临床应用,1.脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药 2.预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水