结直肠癌诊治

1、结直肠癌诊治 -NCCN指南解读,一、大肠癌的流行病学,中国大肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数,年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,结直肠癌病因,1、饮食因素与致癌物质 2、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎 Crohn病 血吸虫性结肠炎 3、遗传因素 4、癌前病变：绒毛状腺瘤,临床表现,一、右半结肠癌 1、腹痛：70%80%，多为隐痛 2、贫血 3、腹部肿块,临床表现,二、

2、左半结肠癌 1、便血、粘液血便： 70% 2、腹痛 3、腹部肿块,临床表现,三、直肠癌 1、直肠刺激症状：大便习惯改变 2、肠腔狭窄表现 3、癌肿破溃感染症状,结直肠癌的诊断,结直肠癌诊断,早期诊断困难，有下列症状应警惕： 1、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热者 2、出现便血或粘液血便者 3、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、大便变细等 4、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者 5、反复发作不全肠梗阻者 6、腹部包块,出现上述表现应,1、直肠指检 2、大便隐血试验 3、结直肠镜检查 4、钡剂灌肠X片 5、CEA检测,规范性术前诊断及分期,腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU）

3、直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查（可切除转移或VIP,大肠癌的定位诊断,钡灌肠检查 模拟CT、MRI 肠镜检查 BU、CT、MRI检查 肠镜检查+钛夹X定位 肠镜检查,大肠癌定性检查术前病理诊断,细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查,大肠癌的定性检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性 不可保肛直肠癌需明确恶性证据 直肠癌局部切除全标本切除检查,直肠癌的定期检查术前分期,超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET,直肠癌T分期,META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94%

4、EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标,大肠癌的定期检查PET检查,检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但NCCN不建议PET作为检测标准，而用增强CT、MRI,肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求,细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数/检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯

5、情况 NCCN 2010 V2 COLA 31,病理报告特别要求,CRM 环切缘-非常明确的预后因子 TME 完整性-非常明确的预后因子 切缘小于1mm /2mm应视为阳性,三、大肠癌的外科治疗,T1N0M0的局部切除,NCCN-2010 V1 改变T1、T2适合局部切除 为仅T1适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率,早期大肠癌的局部切除适应症（T1,预后良好包括： 1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 预后不良包括： 3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血

6、道转移 NCCN 2010 V2 COLA 32,切除方式,T2我们不建议局部切除,结肠治愈性切除原则,合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。 要确定II、期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。 即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 NCCN 2010 V2,NCCN经腹直肠癌手术要求,主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差,腹腔镜辅助下的

7、结肠切除术,有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。 NCCN 2010 V2,直肠癌腹腔镜切除,高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展,直肠癌手术,TME切除是直肠癌的基本标准 常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查,四、结直肠癌的多学科综合治疗,直肠

8、癌的术前分期,12cm以下的直肠癌必须术前分期 术前分期主要方法：超声内镜、MRI,直肠癌的新辅助放化疗,术前分期为T3、4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗 新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy 放化疗后5-10周再手术治疗 新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至6月,直肠癌的辅助放化疗,如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后；APR化疗二次后，放化疗结束后，化疗至6月,肝肺转移,强调MDT的决策 特别强调肝外科和肺外科专科

9、医生的参与 特别强调MDT与肝胸外科医生的配合,肝转移的划分,NCCN 2010 V2 肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除,潜在可切除肝转移,必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每2月MDT评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗 潜在可切除无明确标准,合并肝转移的原发灶处理,原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除 化疗-原发灶切除？-化疗-肝切除？ 原发灶切-化疗-肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗） 原发、转移灶均不可切除：姑息化疗,分期与同期肝切除,分期或同期切除都是可选择的方式 影响因

10、素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加 同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶,积极治疗肝转移的价值,50%大肠癌患者发生肝转移 10-15%可以一期切除 10-15%可以新辅助化疗后切除 切除后5年生存率在25-40% 总体改善5年生存率2.5-6,结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗外科+内科,辅助化疗适应症,肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠 肿瘤分期：2或3期 患者年龄：小于80，小于70？ 微卫星状态：MSS或MSI-L,期结肠癌的辅助化疗,鉴于： 期结肠癌的9095的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,III期肠癌的辅助化疗,期别 例数 5年生存率 单纯外科 20110 50% 外科+辅助化疗 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc. 期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,辅助化疗方案,90年代 -5FU/CF金标准 X-act研究 -希罗达 5FU/CF Mosaic研究 -Folfox 5FU/CF No16968研究-Xelox 5FU/CF,NCCN指南辅助化疗推荐,期 T3N0M0 （低危） 5FU/