静脉通路的建立

1、静脉通路的建立,提要,开通静脉通路的思路 深静脉穿刺的一些争议的问题 困难深静脉置管,静脉通道建立,外周静脉 深静脉 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 骨髓输液 静脉切开,A、外周静脉穿刺输液困难 B、需要长期输液治疗 C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道 D、PN支持、化疗、高渗药物 E、血液净化治疗 F、心血管介入操作 G、需行血流动力学监测的患者,深静脉置管 一、适应症,A、广泛上腔静脉系统血栓形成 B、穿刺局部感染 C、凝血功能障碍 D、不合作、躁动不安病员,二、禁忌症,1、锁骨下静脉穿刺 2、颈内静脉穿刺 3、股静脉穿刺,三、三种常用途径,六、传统三种穿刺法优缺点比较,导管相关性的临

2、床问题,深静脉导管相关局部感染(catheterrelated local infection，CRLI)和导管相关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。 血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为215，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),实用外科杂志，2008,28（6）：413-421,穿刺的争论,股静脉、颈静脉,颈内静脉穿刺,股静脉穿刺,1、外展30 2、股动脉内侧0.5-1cm 3、皮肤与针头成角30-45 4、方向指向肚脐或下巴或剑突

3、,锁骨下静脉穿刺,国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下静脉穿刺 超声定位,国内关于锁穿的认识： 广州：危险，不作首先（中山一附院、珠江、陆总等） 北京：容易，首选（协和、空总等） 上海：沉默，啥都可以。 顺德区中医院：容易,关键是穿刺点选择的问题,1、锁骨中点靠内侧 2、锁骨中点靠外侧 3、锁骨中内交界处 4、锁骨中外交界处 5、锁骨中外处 6、锁骨中内,锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm,锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm,锁穿最佳点,锁骨中点靠内侧0.5-1cm 锁骨中内1/3交接处,低分子肝素半衰期24小时,困难锁骨下静脉穿刺,心衰或其他原因不能平卧而呼吸困

4、难 极度消瘦 烦躁或精神高度紧张,病员体位：仰卧位，去枕，头低15 穿刺点： 锁骨中内1/3点下方1cm 穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10- 30 深度：2.5-5cm,普通锁骨下静脉穿刺要点,平卧困难患者（心衰,1、就位术前准备 2、就位消毒 3、就位局麻 4、就位进锁骨下 5、平卧 6、一针见血 7、迅速置入导丝 8、摇高床头 9、慢慢整理后续工作,极度消瘦患者,动作要慢 磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定 位，进针要细细体会针头的位置 绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血 实在困难怎么办,烦躁或心理恐慌者,心理安慰解释工作 自信表现 规范局麻：皮丘、锁骨膜、锁骨下 必要时适度镇静处理,如何避免气胸,确认在锁骨下和第一肋骨上,容易血胸,如何避免穿到动脉,小结,深静脉置管对普通患者原则上根据操作者熟练程度选择置