产后出血预防及处

1、1,产后出血预防及处理规范,2,定义,普遍定义：产后24小时内出血量500mL 其他定义：红细胞压积降低10 ; “需要输血”的出血 威胁产妇血液动力学稳定的出血量,3,失血量的估计,休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45% 血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 症状体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿,4

2、,失血量的估计,休克指数（SI）脉率收缩压 SI=0.5，为血容量正常 SI=1.0，丢失血量10%-30% （500- 1500ml） SI=1.5，丢失血量30%-50% （1500-2500ml） SI=2.0，丢失血量50%-70% （2500-3500ml,5,病 因,归纳为4 T: tone、tissue、trauma、thrombin,6,Tone,病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形,7,Tissue,妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留

3、、凝血块滞留,8,Trauma,宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部胎盘,9,Thrombin,既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（ITP、子痫前期性血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞,10,DIC筛选试验,红细胞形态及血小板计数10万 凝血酶原时间15秒 纤维蛋白原定量1.5 g/L 纤溶试验： 凝血酶时间：延长(16-18s大于3s为异常） 优球蛋白溶解时间：缩短 鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulati

4、on，3P）：阳性 血涂片中破碎红细胞超过2,11,没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？ 试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内 凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L,12,1）DIC时补充什么？ 血小板/新鲜冷冻血浆(FFP)/普通冰冻血浆(OFP)/冷沉淀物(Cryo)/纤维蛋白原 2）升压药物应用: 多巴胺/阿拉明(1:1 ):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。 3）羊水栓塞时肝素的应用：“尽早使用，小剂量” 。“有人”建议不用,13,血压不够低就没有问题了吗？ 超声检查没有发现内出血就

5、没有问题了吗？ 快速补液，补什么？ 晶体胶体 总量达出血量的23倍,14,胶体液对维持血容量有一定效果，但大量输入贺斯等代用品有影响凝血功能的危险。除非用第三代贺斯万汶。同时只输红细胞不输凝血物质会加重稀释性凝血障碍,15,补充血容量：多少算够？ 临床要求达到两个“100”, 两个“30” 收缩压100mmHg,心率30ml/h，HCT 30,16,产科处理第1步 检查,1、子宫张力 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此控制产后出血首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥。一旦发现，立即静脉注射宫缩剂，并进行机械按摩（促进收缩,17,产科处理第1步 检查,2、损伤 除

6、外宫缩乏力仍有持续性出血需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子 宫颈,18,产科处理第1步 检查,3、胎盘 分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规,19,产科处理第1步 检查,4、双手按摩 一手带手套伸进阴道并向上挤压子宫体。另一只手放在腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫。 注意：这一步通常仅在没有药物可用或者药物治疗失效的情况下采用,20,产科处理第2步 药物治疗,缩宫素 需要冷藏保存。常规是20 IU 在500ml晶体溶液里静脉给药，给药速度根据病人反应调整（常规速度是250ml/h）。 10 IU 的肌内用

7、药开始起作用比较慢（3-7分钟），但是维持时间比较长（可达60分钟,21,产科处理第2步 药物治疗,缩宫素最好冷藏保存，不过它可以在30条件下长达3个月而药效没有明显下降,22,产科处理第2步 药物治疗,Syntometrine (一种催产素和麦角新硷的复合物)/麦角新硷 Syntometrine需要冷藏。用一剂1安瓿（含500g 麦角新硷和5 IU 催产素），肌肉注射或者静脉给药，。对有高血压和心脏病的病人，syntometrine 是禁用的,23,产科处理第2步 药物治疗,米索前列醇 米索前列醇不需冷藏，且费用低廉。三片200g的药片（总量600g）顿服或者一次性直肠用药。不过不推荐重复使

8、用,24,产科处理第2步 药物治疗,前列腺素 F2a 前列腺素 F2a需要冷藏。每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2mg）。哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla) rFVlla 非常昂贵，需要冷藏。当子宫按摩、促宫缩药物治疗(催产素、麦角新硷和前列腺素)对控制产后出血全部无效时用。推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射,25,产科处理第3步 水囊填塞,膨胀至500ml，24小时后移去 以下情况考虑使用此种方法，即阴道分娩后由于宫缩乏力引发的产后出血用宫缩剂无效，并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。 剖宫产术中、术后或者

9、既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用,26,产科处理第3步 水囊填塞,三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球，或者当实在没有其他合适物品可用时，甚至可以用避孕套,27,产科处理第4步 B-Lynch 缝合,应用单乔或2-0微乔缝合 B-Lynch缝合目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力。需要开腹、取出子宫并打开宫腔,28,产科处理第4步其他保守的缝合法,各种垂直子宫压迫缝合法，未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔,29,产科处理第4步其他保守的缝合法,各种Cho 多方块压力缝合法， 各种多方块（补丁）缝合法可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血。 水平

10、宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血,30,产科处理第5步 其他程序,子宫动脉栓塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术。由于施行需要启动设备等费时，故需及早考虑以准备。当栓塞成功时，病人可快速康复而不需承受额外手术。栓塞不仅拯救了病人的生命也保存了子宫及附件，因而保存了生育力,31,产科处理第5步 其他程序,逐步栓塞 不是每家医院都具备该条件。它要求一位资深的产科医生，熟悉并胜任各种骨盆妇科手术，有骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验,32,产科处理第5步 其他程序,髂内动脉结扎 可用于预防或治疗产后出血的手术。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生,33,产科处理第5步 其他程序,子宫切除术 宫缩乏力时宫缩剂治疗无效、不具备栓塞条件、产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时，子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择。 全切或次全切 ,34,产科处理第6步 预防措施,产后出血的预防涉及到积极处理第三产程，以及对可能发生产后出血的高风险病人的识别，如产程延长、子痫前期、产后出血病史以及多胎妊娠等。积极处理第三产程包含三个主要的干预措施,35,产科处理第6步 预防措施,1、婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； 2、受控制的脐带牵拉助