再生障碍性贫血

1、再生障碍性贫血 （Aplastic anemia, AA,一、定义,简称再障，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，以外周血全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血、感染等,二、病因和发病机制 （一）病因 1、原发性：病因不明 2、继发性： a化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药等） 工业用化学物品：苯 b物理因素：X线、放射性核素 c生物因素：病毒感染如EB病毒、肝炎病毒、微小病毒B19,二）发病机制：目前尚未阐明，可能的机制形象地归纳为种子（造血干/祖细胞损伤、缺陷）、土壤（造血微环境异常 ）和虫子（免疫异常）学说。 近年来，多数学者认为 AA的主要发病机制是免疫异常，造血微环境与造血干祖细胞量的改

2、变是异常免疫损伤所致,三、临床表现及分型 贫血、出血、感染 根据临床表现的严重程度和发病缓急,再障分为重型再障（SAA)和非重型再障（NSAA）。 （一）重型再障：起病急，进展快，病情重。少数可由非重型进展而来。 贫血：进行性加重 出血：皮肤黏膜出血及内脏出血 感染：多数有发热，以呼吸道感染最常见，常并发败血症,二）非重型再障：起病缓慢，进展慢，部分病例病程中可转化为重型，称重型再障型，表现同重型再障。 贫血：多数以贫血就诊，呈慢性过程 出血：以皮肤出血点多见，内脏出血少见 感染：高热少见，感染相对容易控制，败血症少见,四、实验室检查 1、血象：多呈全血细胞减少，在疾病早期，不一定同时出现。

3、血红蛋白和红细胞：正细胞性或大细胞性贫血，网织红细胞减少。网织红细胞百分比0.5%，绝对值15109/L 白细胞和分类：中性粒细胞0.5109/L，分类淋巴细胞比例明显升高 血小板：血小板20109/L,VSAA 极重型再障：中性粒细胞0.2109/L,SAA,有核细胞明显减少，非造血细胞（淋巴、单核、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞）比例增高。 重型再障多部位骨髓增生重度减低，非重型再障骨髓呈灶型造血，部分骨髓增生低下或极度低下，部分骨髓增生活跃或明显活跃。如果穿刺在造血灶，有核细胞增生较好，可见多分叶核粒细胞，但巨核细胞减少或缺乏，非造血细胞亦常增多,2、骨髓像,3、骨髓活检：观察骨髓组织像

4、优于涂片法，主要病变是红髓脂肪变，造血组织减少或明显减少，脂肪组织比例增多， 细胞分布除少量造血细胞外，浆细胞等非造血细胞明显增多，巨核细胞减少或不见。 重型再障：几乎全成脂肪髓，造血面积2.4 （正常造血组织50.3）非重型再障多25。 4、全身骨髓核素扫描：可估计残余造血活性，有助于了解造血组织减少的程度。 5、发病机制检查：CD4/CD8，Th1/Th2,五、诊断及鉴别诊断 （一）诊断标准： 1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2、一般无肝脾肿大 3、骨髓多部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多。 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如P

5、NH、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相关性全血细胞减少。 5、一般抗贫血药物无效,排他性诊断,二）AA分型诊断标准： 重型再障型： 起病急，病情重，贫血进行性加重，常伴严重感染和/或出血 （1）网织红细胞绝对值15109L （2）中性粒细胞0.5109L （3）血小板20109L （4）骨髓多部位增生重度减低,二）AA分型诊断标准,国内将重型再障分为2型：急性发病者为SAAI型，由NSAA发展成重症者为SAA 型。 重型再障型 NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA型标准,再障的分型,二）鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、

6、脾大；网织红细胞百分率和绝对值较正常高，酸溶血试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验（尿Rous试验）阳性。 再障中约5%-15%发生PNH，PNH中约25%发生再障。 AA-PNH综合征,2、骨髓增生异常综合征（MDS）（病态造血） 外周血和骨髓血细胞有一系或一系以上的形态异常 大部分骨髓增生活跃或明显活跃 骨髓活检可见“ALIP”现象 40%-60%的MDS患者有染色体核型异常,3、急性白血症（白血病细胞） 当全血细胞减低或外周血找不到白血病细胞时，易于混淆。 骨髓中有核细胞明显增多，原始细胞数量明显超过正常 骨髓增生低下者，原始细胞百分率也超过非红系有核细胞成分的30%以上,4、急性造血功能停

7、滞（回顾性，4-6周恢复） 出血与感染症状相对较轻 一般有诱因：病毒或细菌感染、药物 疾病为自限性，在去除诱因后与1-3个月自然恢复 骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，红系明显减少或消失，涂片尾部可出现巨大原始红细胞；粒细胞系有成熟停滞现象，巨核细胞大多在正常范围,六、治疗 （一）、祛除病因（对继发性） （二）、对症、支持疗法：再障的治疗在短期内不易见效，在治疗本病的药物尚未取效之前，支持疗法是再障治疗的基本保证 1、纠正贫血：输血（Hb50-60g/L） 2、控制出血：对迅速发展的紫癜、口腔或视网膜出血、血尿或BPC10-20109L，输注单采BPC，一般止血药效果不明显。 3、感染：层流室、

8、注意卫生、应用抗生素,非重型再障的治疗,国内治疗非重型再障仍以雄激素为首选，总有效率50%60 %。 雄激素联合免疫抑制剂可望提高疗效，常用者为环孢素（cyclosporin），剂量5mg/kg，分2次口服，应较长时间的用药（1年）并缓慢逐渐减量，以减少复发。 中药治疗：缺乏严格的前瞻性随机病例对照研究资料，且多与雄激素或环孢素合用，故对其确切价值仍有待进一步评估,三）、重型再障的治疗： 1、异基因造血干细胞移植：SAA患者 （a）年龄不宜超过40岁。（b）患者不应有其它致命性严重疾患，如严重心脏病、肝肾功能严重受损及精神病等。（c）有组织配型（HLA配型）合适的供者。（d）费用来源充足。 主

9、要障碍是供者难寻、移植排斥和移植物抗宿主病,2、免疫抑制治疗： （1）抗淋巴细胞球蛋白（Antilymphocyte Glounlin ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗血清，可抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应。 是无匹配供髓者及不适合异体骨髓移植重型再障患者首选治疗药物。治疗重型再障的有效率为40%70%，并可使40%80%患者脱离输血,治疗方法：住层流病房，防止感染，用前皮试。 用量：猪ATG： 2530mg/kg.d，兔ATG： 35mg/kg.d，疗程5天，有效率3070，补偿血小板消耗，使用激素预防过敏反应和血清病。 与雄性

10、激素、环孢素及造血生长因子联合应用有协同作用，可进一步提高有效率、生存率和治愈率,治疗有效的病例，血象恢复的顺序是：血红蛋白和红细胞反应最快，先是输血量减少，逐渐演变成脱离输血，而后血红蛋白升到正常范围；白细胞恢复稍缓；最后恢复的是血小板而且不完全，（ 但在应用rh G-CSF 后有些病人白细胞最先恢复,再生障碍性贫血治疗过程中应注意的问题 1早期治疗：非重型再障治疗前病程短者疗效较好，治疗前病程2年者，有效率为57.9%，半年者高达90.0%，早期治疗是提高疗效的关键。重型再障来势凶猛，变化迅速，若不及时治疗，很容易出现不可控制的感染和致命性颅内出血而死亡，丧失治疗机会,2坚持治疗：首先是治

11、疗方案确定后应坚持治疗半年以上，切忌疗程不足而频繁换药，因为再障的治疗在短期内不易见效，治疗敏感者一般需要36个月时间。其次是对治疗不要丧失信心，如久治不愈的难治性慢性再障，经综合治疗3-5年以上仍可取得理想的效果,3维持治疗：雄性激素治疗有效的病例，停药后近期复发率高达20%以上。非重型再障临床缓解后应继续使用雄性激素及中医药维持治疗2年以上，然后逐渐减量，远期疗效好，可基本杜绝复发，获得治愈机会。重型再障患者缓解后应继续用雄性激素、环孢素及中药维持治疗12年，环孢素逐渐减量乃至停用，再继续使用雄性激素和中药维持治疗2年以上。维持治疗能降低再障的复发率、提高远期疗效,重型再障预后差，极重型再障死亡率 90%。 非重型再障3050的病例得到治愈,七、预后,要 点,再障是一种获得性骨髓衰