第五章结肠镜插入技术的应用

1、（五）结肠镜插入技术的应用结肠镜的插入方法依14级水平不同而异。本章将分别讨论各级水平医生在通过各弯曲部的方法。基本上4级水平者的插入法可使内镜到达目标部位，但水平13者在各弯曲部的插入法则多少有所不同1Rs的通过方法于Rs部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，随即于右侧发现第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠（图23）。图23 Rs的通过方法左侧卧位侧面示意图正面示意图轻调角度向上并左旋镜身便可进入Rs部位；于此处继续左旋内镜抽吸肠腔内气体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠。于Rs移行部推进结肠镜将其前端送入乙状结肠后，会使乙状结肠伸长，导致插

2、入困难。4级水平的医生是在内镜进入乙状结肠前的Rs移行部就开始进行短缩肠管，充分抽出空气，退拉结肠镜，小心谨慎地进行轴保持短缩法的操作。如因肠粘连等原因难以通过Rs移行部时，可更换成仰卧位以改变肠管的走行和肠内积气的位置，使结肠镜容易插入。虽然3.4级水平的医生很少出现此种情况，一旦遇到应充分退拉内镜，抽出肠 内气体后仍不能越过 Rs部位时，也可在确认肠管走行方向，看清粘膜的前提下使弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑行(slide by themucosa tech ni que)越过。此种滑进技术有一定危险性，处于1,2级水平的医生最好不要尝试。应立即交给水平高的有经验的医生来 进行。上部直肠直肠

3、乙状结肠乙状结肠移行部乙状结肠、SD弯曲部的通过方法解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。乙状结肠的两端固定在直肠及SD移行部两点上的可移动的肠管。 从直肠这一侧看去 SD移 行部位于左外侧，途中的乙状结肠在前方向上翘起。操作结肠镜时，在Rs移行部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。但实际上、乙状结肠处于多种多样的弯曲松驰状态，因此，如何短缩乙状结肠、使固定的两 点间距离缩至最短、并在最短时间内通过此段肠管便成为关键。（图24）图24左侧卧时直肠及SD弯曲部的位置关系解剖学上，直肠和降结肠分别固定在后腹膜上，因此没有粘连的乙状结肠就是固定在直肠及 SD肠移行部这两点上具有可动性的肠管。SD

4、弯曲部位于左外侧，从直肠看去途中的乙状结肠在前方向上翘起。在 SD 移行部急峻弯曲的情况下， 不能简单地使用推进方法， 而应采取角度操作结合旋转操作，小心地插入。在肠管短缩的状 态下，一减少空气量，内镜的前端就会贴近粘膜表面。判断内腔 在哪个方向虽需凭借经验，但不应在缝隙样的内腔中胡乱找腔。 而应根据此前的进镜方向和粘膜面上皱褶的走行、光的明暗、反 射的不同等因素，在瞬间确定下一步插入的方向，并迅速将内镜 的前端对准预定走行方向。在内镜前端贴近粘膜表面的状态下， 预测管腔方向的大致目标如图 25 所示 （对弯曲部方向的判断，可 从皱褶的状态加以判断，通过管腔的对比度来判断内腔所处的方 向）。乙

5、状结 肠通过方法要领（1）回转穿行技术 （ 图 26a，b） 采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过急峻的弯曲部后，下 一皱褶通常位于相反的方向。因此，在越过一个弯曲部后立即向 相反方向调角度和旋镜，常能顺利地越过皱褶。这种方法是在管 腔中接近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前 进。在这一点上与滑雪比赛中的蛇行滑降极为相似，故称回转穿 行技术 （或蛇行通过技术 ）。此时重要的是不要忘记调节空气量。 使内镜前端不碰到弯曲部正面的肠壁，且要保持内镜前端恰能超 越内角 1个皱褶的至适距离。 第 4 级技术水平的回转穿行技术是 采用角度、旋镜和抽吸空气三种方法无论有无肠管套叠都可以在 肠管中顺

6、利穿行。这种操作从整体来看，其要领不在于如何推进而在于如何退 镜。当内镜即将后退时，要利用抽吸空气法一点一点地使内镜滑 进正面的管腔，（参照42页吸引）。然后在下一段管腔出 现之前转动镜身。当只用旋转仍不见下一段管腔出现时，可并用 角度操作。当然，角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过 大过猛。图25内腔方向的预测a. 在弯曲部保持一定程度的空隙时, 管腔呈横行的皱褶并向纵行方向展开肠 腔。b. 如遇到过于松弛的肠管时，稍加推 力，弯曲部即会出现纵向皱褶。此时，皱 褶的纵行处方向，即是管腔的方向。c. 在滑进（粘膜上滑行）技术等操作 中内镜与粘膜间不易保持适当距离时，也可参考监视器上光的强度

7、来判断肠管走 向。图26a回转穿行技术弯曲部的基本穿越方法在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸 空气，一边退镜。通过此项操作把内角 的皱褶(X)钝角化的同时，下一个弯曲部 (Y)会自动接近内镜。然后，朝管腔展开的方向徐徐转动镜身， 为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节角 度。这项操作可使管腔方向与镜身保持 一致。越过弯曲部(Y)后，旋回镜身继续进镜。图26b回转穿行技术紧贴皱褶向后退镜，以短缩肠管抽吸空气和轻微调角度向上，然后朝管 腔方向旋转内镜，使前端紧压皱褶-转返操作如管腔出现于相反方向，反方向-进镜应将镜身转向反复进行以上操作， 使内镜在近乎直线 的肠管最短距离间推进。右旋短缩技术(right

8、turn shortening technique)图 27)是由新谷(sh in ya)提倡的方法，在单人操作法的插入技术中属最重要 的方法之一。双人操作法是以推进为主的自然插入法，从轴保持短缩法 角度看，不会超过第 2级技术水平。而此种方法是一边有意识地退拉内 镜一边右旋内镜，在使乙状结肠短缩直线化过程中插入结肠镜。在不断 地右旋内镜的同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不伸展的状态下到达 SD弯曲部，顺利地插入降结肠。在稍微用力把内镜的前端推至SD弯曲部尽头的状态下，边向右旋转内镜边退镜以短缩乙状结肠并使之直线化。这种方法总称为右旋短缩 技术(right turn shortening te

9、chnique)。和本书上的4级水平含义稍有不同。 这种方法在多数情况下采用字面所表示的右旋方式实现结肠短缩和直 线化，但有时也依形成袢曲的形态采取左旋方式将肠管变直，有时还可 根据具体情况采用右旋和左旋相配合的方式。总之这种技术是在确定或 预测内腔位置的基础上边后退内镜的边旋转镜身并使之直线化的插入 方法。使用右旋短缩法，就如同其文字哪样含义需使用右旋的方式，因此,短缩过程结束时，内镜处于右旋状态。此时因肠管短缩并直线化，若能 立即将内镜向相反方向，即向左旋回，不仅可以防止内镜从体内拔出， 还可消除一些不自然的旋转，通常轴保持短缩状态下的肠管处于直线状 态，可通过恢复自由角度，并左旋内镜的方

10、法，使内镜回复至中间状态。你可知道内镜的习性不知各位平时有否仔细观察内镜室内悬挂的内镜。这种内 镜的前端有一个极小的角度，通常向上弯曲。也就是说，内镜 在中间状态下，具有自然且容易向上弯曲的特征，如能在插入 内镜时充分利用这一习性，就会方便插镜。例如，在通过脾曲的时候，先把内镜置于自由状态，然后 沿脾曲部弯曲的内侧使之符合内镜的这一习性向前推进。这样 一来就可以借助它微微朝上的角度观察到横结肠，稍微推进结 肠镜就能够毫无抵抗的插入了。这也是利用内镜的这一习性成 为轴保持短缩法的一项技术。但是新一代的结肠镜没有这个习 性，也十分容易进行轴保持短缩法。图27右旋短缩技术(right turn sh

11、ortening technique)a. 推进结肠镜使乙状结肠和肠系膜伸展的同时形成反a形袢曲。b. 到达脾曲后，右旋或左旋镜身并向后退镜，以解除内镜的反a形袢曲。A. 边右旋内镜，边退内镜通过乙状结肠一降结肠移行部（右旋短缩技术）。B. 进一步向前插镜的过程中，不断右旋内镜并向后退镜，乙状结肠即 会逐渐直线化。C. 无论哪种方法均可使乙状结肠直线化。（新谷弘实：口 zxe，医学書院,1989)乙状结肠通过的三种类型乙状结肠因有较长的乙状结肠系膜附着，不固定在腹腔内，具有 较大范围的移动性，因此它的走行因人而异。一般说来，内镜要想通 过乙状结肠，其基本方法为把内腔控制在右侧，但也有其他一些通

12、过 方法。在此将乙状结肠的通过类型归纳为以下三种。【A型】其特点为乙状结肠较短， 无需伸展乙状结肠就可到达 SD弯曲部的 插入类型。这种情况下，一旦越过Rs部位，就可以观察到肠管不断地向内镜画面(视野)的右方展开。此时，内镜前端正朝患者左下腹部后腹 膜内的SD弯曲部推进，因此可反复进行边右旋边退镜这一动作，肠管就会短缩，在插入 2530cm左右，常不知不觉地越过 SD弯曲部。此 种方法虽适用于肠管较短的患者，但70%的日本人是能够以 A型方法插入的。4级技术水平的医生遇到此种 A型肠管时只需 23分钟便可 送到盲肠。其决窍是能否在乙状结肠处准确判断内腔方向及能否熟练 运用回转穿行技术密切相关。

13、除此之外，保持内镜与粘膜间的至适距 离，避免注入过多空气和防止内镜插入过深也是非常重要的。T Ut和向后拉镜方式SD弯曲部送达A型属于乙状结肠较短，走行简单，很容易完成肠管短缩的类型。用左旋方法(left turn) 进入Rs部位之后，反复并用右旋(right turn) (pull back)( 间或需左旋)，几乎所有病例可以在不知不觉中顺利地通过 降结肠。【B型】此种类型乙状结肠过长且易形成袢曲。与A型不同，此类型在越过 Rs部位后会形成两种情况，肠管不断向左侧展开或是向右侧大幅度地延伸下去。此 种情况下，内镜的前端不断远离SD弯曲部，向前方的腹腔内伸展，所以需要做些处理。如果肠管不断向左

14、回转就会形成a袢曲，之后就需要进行解除 a袢曲的操作。如果属于向右侧大幅度延伸的情况，就必须降低乙状结肠最高部位 的水平。遇到此种情况首先要依管腔的走行使内镜向左行进，在某一点处加上 右旋操作和向后退镜的动作，使内镜前端向着SD弯曲部的方向边修正前进路线边短缩肠管使之成为述的 A型状态。或是使之形成类似A型形状越过SD弯 曲部。对B型患者，我们需要在插入一定深度的时候，进行退镜操作，以使肠顶 部的高度有所降低。调节前端角度和向后退镜并右旋内镜，其前方即为肠管顶 部。若就此向前推进内镜，肠管的顶部会进一步伸展开来。若向后退镜且不使 其镜端拔出，其结果是肠管顶部下降，肠管短缩。B型与A型的不同之处

15、在于B型若不将内镜事先插入到一定深度，肠管就无法短缩，这一适当深度就是触 到乙状结肠顶部为止。对于退镜技术来说，轻微的右旋操作极其必要，但避免 过度旋转也很重要。B型此种类型在通过 Rs部位后，管腔主要朝左侧不断展开，若顺着肠管方向插入内镜, 就会形成袢曲。插入的内镜在保持肠管不过分伸展的状态下到达乙状结肠的顶部，然后在抽吸肠管 内空气的同时，某种程度伸展的乙状结肠逐渐短缩、直线化，待接近A型状态后，通过SD弯曲部进入降结肠。【C型】此种类型可能是因接受过腹部手术导致肠粘连，或乙状结肠过长，以及结 肠移动度特别大即所谓冗长的(redu nda nt)肠管的患者。此类情况即使向后退镜也很难使肠管

16、短缩、变直，并常有抵抗感。如果强行插入，会导致患者剧痛难 忍。因此，要从一开始就反复采用抽吸空气法，尽量避免肠管的伸展，然后把 操作的动作控制在最小幅度，小心翼翼地越过弯曲部，再向后退镜，尽量使肠 管变为直线后，向前推进内镜。此时，有必要改变肠管的走向，并在考虑肠管 自身重量和肠内空气充盈度等因素的基础上，使内腔展开实属必要。另外，也 需要根据情况随时让患者改为仰卧位或右侧卧位。如果肠管过于冗长，即使内镜到达盲肠，插入的长度也多在 4050cm左右 (通常应插入70cm左右)。这种时候，需要采用4级水平的终极的轴保持短缩法， 拨开肠管内的皱褶，用类似直线前进的回转穿行技术。其结果表明，内镜插入

17、 肠内的长度比通常情况短了2030cm。从中我们可以明显感到短缩法是何等重要。另一方面也显示了 ：针对C型患者，如果不忠实地进行轴保持短缩法，向深处插入结肠镜将是十分困难的。C型见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长的患者。因为很难使乙状结肠变直，所以应对一个一个弯曲部都在反复抽吸空气的同时保持 内镜与肠粘膜的至适距离，运用回转穿行技术缓慢推进内镜。特别是针对有肠粘连的患 者，在内镜通过弯曲部之后，务必在抽吸空气的同时向后退镜，尽量使内镜呈直线状态。 反复以上操作，使内镜进入降结肠。与其他两种类型的显著不同是：这种C型特征的肠管，缓慢而精确的操作及变换患者的体位是至关重要的。不同类型乙状结肠的通过

18、频率及插入所需时间图1全结肠镜检查中乙状结肠型别分类的通过频率（1996年1月）图2全结肠镜检查中不同型别插入所需时间（1996年1月）乙状结肠的通过有A、B、 C三种类型。我们对三种 类型的实际通过频率和各类 型插入所需时间做了统计。 笔者把在不到一个月结肠镜 检查中的连续 89例（除外进 展癌所致肠道变窄，致使内 镜无法到达盲肠以及不能计 算插入时间的病例）的各型类 别频率做了以下总结（图1）。 内镜容易插入的A型有61例 （68.5%）占大多数，B型、C 型分别有12例（13.5%）和16 例（18.0%）。各类型内镜插入 所需时间（图2）: 75%的A型 病例用时在5分钟以内。相 反，

19、C型插入耗时在524分 钟不等，差别悬殊。从统计 结果看，只要医生的内镜插 入技术发挥稳定，大部分病 例可以在5分钟之内完成插 入。对于C型病例，如果在 肠管短缩方法和送气量方面 出现错误操作，就会使插入 耗时增长，因此，每一步操 作都需要高度准确、到位。 另外，像C型这样的特殊病 例在全体被检查者中也占一 定比率，中级以下技术水平 的术者如何通过 C型患者的 肠管也是一个问题。除此之 外，由于内镜在肠内过度伸 展或送气过多等不当操作， 致使原本属于A型的病例变 为B型的情况也多有发生， 应当引起各位同仁的注意。此种情况发生时该如何处理？(第一部分)(1)通过Rs弯曲部后，试图向后退镜 (pu

20、ll back)并用旋转内镜的方法进行肠管短缩操作,却无法前进的时候，应该如何处理？答：A型插入法是最理想的。仍不能奏效时，可以从乙状结肠中段左右把内镜送到SD弯曲部，然后采用进镜退镜的操作方法使肠管直线化。也就 是试行B型插入法。肠管短缩的绝窍是，一点一点地耐心操作。多数情况 下，内镜送入4050cm患者未感觉疼痛就到达预期部位。 肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不能前进，此时该如何处理？答：见到水管状管腔时肠管如图1 -所示的状态。首先应抽吸肠内气体借以消除水管状肠腔。然后，向左或向右旋内镜，要朝内镜前端不致退出 的方向旋转镜身并后退内镜，尽量短缩肠管，使之退回到图1 -所示的状态。并由这

21、个状态采用轴保持短缩法，以期获得最短走行路线的目的。（3）即使采用短缩乙状结肠、抽吸肠腔气体等方法，也无法越过SD弯曲部时该怎么办？答：压迫左侧背部和变换体位是至关重要的。迫不得已时，可采用沿粘膜面滑进内镜送达降结肠，然后右旋内镜伴后拉内镜。 向前推进内镜时，准确预测内腔所在方向之后再向纵深插入是十分重要 的，如果内镜受阻不能继续前进时，必须立即中止插入。 强行推进内镜不仅会增加患者的痛苦，也会带来极大的危险。（4）不得已形成袢曲时该怎么办 ？答：如果在袢曲存在的情况下插入内镜，必然会加剧病人的痛苦，并造成检查难以继续进行的困难局面，因此就需要尽快实施有效的肠管短缩操作。具体操作方法如图2所示

22、。减少肠管内的空气量，运用向后拉镜的操作以短缩肠管，使袢曲逐渐变小（图2-）。然后向没有阻力的方向旋转内镜以解除袢曲（图2-）。轴保持短缩法成功时的状态 （图2-）。1图2脾曲的通过方法当内镜前端到达脾曲时，2级水平医生遇有乙状结肠过渡弯曲，无论怎样推进内镜，其前端再也不能向前进，此时应先在脾曲部向后退镜至前 端不能退出的程度并使内镜直线化。内镜达脾曲时的直线长度为 40cm。3、4级技术水平的医生可在内镜深入至这个长度时已达脾曲。因此，当内镜 插入60cm左右时，不是直线化不充分就是乙状结肠形成了不自然的袢曲， 如果不解除，就难以继续向横结肠深入。 应先从内镜镜身的自由感，实行肠短缩操作时内

23、镜插入的长度确认是否已深入到脾曲。然后，尽量抽吸肠管内的空气，看准右侧的内腔，多在无空隙下左旋内镜(图28)。横结肠的内腔呈三角形，如能确定那是一个无皱襞交错的轮状皱襞，呈真线状清晰的内腔，就可以认定是横结肠。此种情况发生时该如何处理？(第二部分)虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使 其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢？答：可以试行以下 4种方法。(1) 充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸直，短缩。(2) 请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯， 通常从患者右下腹部向脐下部按压。(3) 让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、 右侧卧较之仰卧更易 插

24、入。(4) 质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。若此类情况经常发生，可以加用滑管(sliding tube)或更换质地较硬的内镜。图28脾曲的通过方法1.在确认紧挨脾曲部 直线化内镜，肠管 短缩后内镜前端即 有自由感，此时插 入内镜约40cm，然 后充分抽吸空气调 节角度向上并右旋 内镜，再立即向左 反向旋转内镜。2.穿过第一个皱褶后，一边抽 吸空气一边左旋内镜，便进 入横结肠（其内腔呈三角 形）3.为使脾曲部的弯曲钝角 化，应稍稍回收角度，并 使肠管与内镜轴保持一 致的同时向内插入。降结肠脾曲横结肠4横结肠的通过方法横结肠看似穿过三角形筒状内腔。在这个部位上，大多数情况下只 要推

25、进内镜其前端便不断前进，但不要忘记并用相对插入法，即一边抽 吸肠内空气内镜便自动前进。另外，与通过乙状结肠不同的是，通过横结肠时，应该一边左旋内 镜并稍微向后腹膜侧压迫肠管，边插入内镜。如果横结肠冗长时，常在中央部形成急峻的弯曲。要想通过这种弯 曲部，就需要象通过乙状结肠一样采取短缩直线化的方法。这种场合也 多采取左旋内镜同时向后退镜的操作。如果短缩化操作遇到困难时，虽 可用推进内镜的方法继续前进，但横结肠常常形成袢曲。值得注意的是， 横结肠一旦形成袢曲，其解除操作要比乙状结肠袢曲困难。横结肠与乙 状结肠不同，其通过过程，以内镜的左旋为主要操作，而且肠短缩也比 较容易。一般说来，横结肠部分不会

26、出现急峻的弯曲，因此只要遵循镜 轴保持短缩法的基本操作要求短缩肠管，就能在较短的时间内送达肝 曲。可以说，横结肠在使用轴保持短缩法的各部位中是最容易操作的场 所。在这一部位，基本操作如发生错误，也可以利用抽吸空气法实现相 对插入，可以在瞬间顺利通过。但如果是初学者，一旦内镜旋转方向错 误或形成袢曲，横结肠反倒会变成最难处理的部位，因此需多加注意（图29）。图29横结肠的通过方法通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端就会从患者的肛 侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从 横结肠中央部向肝曲部前进。正面像侧面像5肝曲的通过方法肝曲部可以通过肝脏

27、透过肠管壁显现出来的所谓的“蓝斑”（bluespot）来确认。横结肠有时会在靠近肝曲肛门一侧形成数个弯曲。这种情况也需要象以上叙述的方法一样充分退镜和谨慎小心的插入。完全到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。 多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。因乙状结肠或横结肠弯曲致内镜的前端无法前进时，请助手按压患者腹壁是比较奏效的方法（参照P44按压部分）。通常按压的部位是脐部，以抵御结肠的下垂。需要提醒的是，作为助手应从始至终密切观察内镜图象， 待确认接近内腔的部位后，再实行按压才容易奏效（图30）。但是

28、，在到达肝曲之前的整个过程中如果注入了大量空气，内镜的插入推力就不能有效地传到前端， 造成通过肝曲极其困难的局面， 因此一定 要注意务必从一开始就极力减少空气的注入。蓝斑肝曲升结肠图30肝曲的通过方法a.用抽吸空气法拉近管腔通过肝曲的要点是抽气和向后退镜。只有这样，肝曲的钝角化及解除横结肠下垂肠袢才能实现,施加在内镜上的力量才能有效地传到其前端，才能通过b操作顺利插入升结肠。b.旋镜及角度的协调操作bluc sPl L肝曲 |升结肠在肝曲部充分抽气之后，采用向后退镜的方法短缩肠管。通过内镜前端向上弯角和右旋镜身便可 进入升结肠。6从升结肠到盲肠通过肝曲之后，多数情况是：内镜的前端刚一出现在升结

29、肠，很 快就会到达盲肠。如果在升结肠的途中只差一步就到达盲肠的部位而 不能前进时，抽升结肠内的气体常常会逐渐靠近盲肠。另外，和通过 肝曲一样，按压患者腹壁也是非常奏效的。如果在通过肝曲时，患者 是仰卧位的话，让患者改成左侧卧位，内镜多半会顺利到达盲肠。确认内镜是否到达盲肠，必须看到回盲瓣和阑尾的开口。还有一 种方法是通过轻按右下腹部，可以确认盲肠腔随按压而移动；这是一 种辅助性的方法，由于内镜的前端即使在横结肠，内腔也会移动，因 此，只靠这种方法是不能做出准确判断的。确认内镜是否插入盲肠最 根本的方法是看到具有特征形态的回盲瓣和阑尾开口。即使是初学者 也很少有内镜医生把回盲瓣错当作肿瘤的，但也

30、要注意不要出现类似 的失误。内镜前端到达盲肠后，让患者换成仰卧位。这样一来，积存在盲 肠部分的液体就会流向升结肠，就更容易确认回盲瓣和阑尾的开口， 从而能够清楚地观察盲肠的整体形态。升结肠盲肠部7回盲瓣的通过方法一般说来小肠病变不多见，在常规检查中，不一定非要通过回盲 瓣进入小肠。通常我们在左侧观察到回盲瓣，到达这一部位时，如果 内镜的有效长度约为 70cm，可以认为轴保持短缩操作运用地比较好。 回盲瓣的通过方法，是从盲肠端侧调节角度使前端在缓缓退镜中像涂 口红样划过回盲瓣下唇，往往会盲目地插入回肠。如通过困难时，应 减少肠内空气量，角度操作不要过急过猛，最好事先确定内腔的位置,然后按照操作要

31、求慢慢地、准确无误地如图31所示那样反复插入。8从人造肛门的插入法大多数的人造肛门都是直肠癌手术时制造的，主要设在左侧腹 部。近年来，越来越多的直肠癌手术后的跟踪观察是采用内镜完成的， 因此内镜就成为检查手术后的复发或异时性多发性大肠癌的重要手 段。由于人造肛门通常设在后腹膜侧方，因此从人造肛门插入的要点是要斜着向左侧腹部插入。首先，使用指诊确认人造肛门是否狭窄，判定内腔所在方向。 如果人造肛门比较窄小， 就要使用与内腔大小相吻合的内镜，按照预先断定的方向插入内镜。 很多患者术后发生肠管粘连，常伴有内腔急峻的弯曲状态，因此采用轴保持短缩法慎重地插入就十分重要。图31回盲瓣的通过方法a.不能确认

32、回盲瓣开口部时Dtlit 一面确认回盲瓣的位置，一面将内镜向盲肠方向插入。 调角度向上，然后左旋内镜对准回盲瓣水平的位置。 退镜抹回盲瓣下唇，内镜的前端便进入回盲瓣开口部。 一边少量送气一边恢复内镜前端的角度，在确认回肠内腔的同时，插入内镜前端。b.已确认回盲瓣开口部时 一经确认回盲瓣的开口部，稍微调角度向上。 为使内镜前端能与回肠内腔平行着插入而左旋内镜。 稍退内镜，并回复角度，在确认回肠内腔的同时，把内镜前端送入。9避免并发症的插入法伴随结肠镜检查、治疗的并发症，大别之分为以下三类：检 查前并发症；插入过程中的并发症；治疗过程中的并发症。检查前并发症这是由检查前处理（缓泻剂、术前用药等）引

33、起的并发症。作为 肠管清洗剂使用的缓泻剂，有时会引起脱水和水中毒。但由于最近 一段时期改用等渗性缓泻剂，这种并发症的变得很低。此外，由检 查前用药如解痉剂（丁基东莨菪碱，等）镇静镇痛剂（安定、度冷丁等） 引起的并发症也屡有报告。特别值得注意的是药物引起的呼吸抑制 和循环障碍。患有肝病或阻塞性肺疾病的患者呼吸抑制将导致其陷 入病危状态。另外，解痉剂有时也会引起心动过速和药物性休克等 副作用，因此，即使对于没有心脏病或青光眼的患者也要注意这一 点。针对以上这些并发症，应在仔细问诊的基础上，检查患者的心 率、血压、呼吸次数。特别是对于危险因素较高的高龄患者或有过 上述病史的患者应使用替代药物。如有必

34、要，应采用脉冲血氧定量 计和持续心电监视。插入过程中的并发症插入过程中的并发症有穿孔、出血、腹部膨胀感等。穿孔分两 种情况：内镜前端穿破肠壁及内镜操作引起浆膜断裂导致迟发性穿 孔。前者是由于医生在内镜过分接近粘膜时（视野暗红）继续推进内镜，或把憩室误认为管腔而向内插入造成的。后者是内镜前端未加 推力的状态下患者诉说疼痛 （即使推进内镜也不能前进， 甚至内镜前 端反而后退一矛盾运动），常在视野呈水管状肠腔时推进内镜而发 生。值得注意的是，对患有炎症性肠病及憩室等肠壁脆弱的疾病， 即使轻度的送气也可能导致穿孔。为了预防这类情况的发生，就要 在内镜图象显示出近接像 （视野暗红）或水管形状时，如受检者

35、诉说 剧烈疼痛，应立即退拉内镜并试行短缩肠管操作。无论怎样操作仍 不能摆脱此种局面，就应该请高水平医生接替操作或者终止插入。 插入过程中，如果送气量过多或内镜过分伸展，患者就会出现腹胀 的感觉，有时还会诱发继发性迷走神经反射亢进。为了预防这类情 况的发生，尽可能避免上述操作，并且尽量抽出吸送入肠内的空气 是至关重要的。图32在以往的检查中发生过穿孔吗图33第一次发生穿孔是在插入过程中还是治疗处置的过程中冋詐只限I冇过穿孔经历的版牛 有散冋答人址；160 r.图34第一次引起穿孔时已经做过多少例检查网答却！限订过穿孔泮”j的氏牛.有效冋捋人救 186（图32-34摘自“午餐讨论会”的书面调查）人

36、们很容易认为穿孔往往发生在治疗处置的过程中。但据第50 回日本消化器内视镜学会总会 (1995年)举行的午餐讨论会上收 集的书面调查结果： 33.8% 的内镜医生有过造成穿孔经历，其中 67.5%的医生是在插入操作过程中穿孔的。此外，有过穿孔经历 的医生中， 71.7%检查数不足 500 例，看来多集中在初学者身上。 根据金子等的报告，在消化系内镜检查中出现频率最高的并发症 是结肠镜插入过程中造成的穿孔。因此，经验不足的内镜医生自 不必说，即使是经验丰富的内镜医生也应该谨慎从事，时刻警惕 不要引起穿孔，一旦发现穿孔征兆时，要有终止插入的勇气也是 十分重要的。我们中心尚无插入过程和治疗过程中发生

37、穿孔的经历。这或 许证明了：运用轴保持短缩法的内镜插入操作能够避免肠管的过 分伸展及异常袢曲的形成，才避免了穿孔的危险。此外，医生能 够自如地控制内镜进行操作， 这一点也是极其重要的。 换句话说， 它表明轴保持短缩法的应用是何等重要(图 32-34) 。内镜治疗处置过程中的并发症 伴随在处置过程中发生的并发症主要是穿孔和出血。穿孔是 由于息肉切除或者内镜下进行的粘膜切除术 (EMR) 过程中在进行 圈套电切时，肠管壁肌层被卷入引起的。另外，通电时间过长会造成透壁性烧伤(transmural burn)，日后会引起穿孔(迟发性穿孔) 或局限性腹膜炎。同样，即使在做热活检(hot biopsy)切

38、除的过程中，如果操作不当或通电时间过长也会引起穿孔。为了防止这类 事件发生，就需要做到：在电切时不要把圈套丝勒得过深，不要 夹住肠管的肌层；注意通电时间不要过长；在做内镜下粘膜切除 术(EMR)的时候，要向粘膜下充分注入生理盐水。另外，怀疑肌 层被卷入时，应将收紧的圈套丝再轻微放松，一边送气一边将圈 套轻微向上抬起，通过这一操作，即使圈套丝勒住了肌层，也能 够脱离开来， 便可以进行更安全的治疗。 如果电切后损伤了肌层， 可用金属夹将其夹住，这种预防穿孔的操作也是很重要的。万一 发生了穿孔通常需要手术修补；如果穿孔较小时，可用金属夹夹 闭穿孔部， 让患者卧床休息、 禁食、 给予抗生素等内科保守治

39、疗， 常不需手术而痊愈。出血，分处置时的出血和 4、5 天后发生的迟发性出血两种。 特别是对粗蒂的有蒂息肉切除时要特别注意。象这种息肉，蒂部 有很粗的血管， 即使切除后没有立即出血， 也可能在 4、5天后出 血，因此就有必要用不至于引起穿孔强度的凝固电流进行充分电凝。对切除后担心出血的病变，最好使用留置圈套和止血用金属 夹。一旦发生出血以用金属夹止血效果最好。象以上运用留置圈套和金属夹等方法预防出血就使内镜治疗 比以往要安全得多了。如果是因患有心脑疾患而服用能够影响血 液凝固的药物（华法林，ticlopidine等）的患者，很有可能在内镜治 疗过程中发生出血，因此医生必须掌握患者的病史。另外，

40、如果 是正在服用以上药品的患者需要内镜检查或治疗时，应与主治医 生协商，如有可能暂停服用该药数日后再接受内镜检查或治疗（图35）。图35过度换气综合征如患者过度紧张或有强烈不安感的时候，有时会岀现过度换气综合征。如患者岀现呼吸促迫并诉说手麻等感觉异常，肌肉紧张而痉挛（手足搐搦、抽筋），胸闷、憋气等全身性症状时可断定为过度换气综合征， 应用“纸袋法”（将纸袋或塑料袋罩住口鼻）对症处理便可缓解。10各级技术水平医生在操作中的注意事项a 对初级者的结肠镜检查 - 初级者应当注意的事项要想在各种情况下都能随心所欲地控制内镜，首先最重要的 就是熟练地掌握内镜操作的各项基本技术。在这一点上，与上消 化道内

41、镜的操作是相同的。右手不要离开内镜。能够不使用右手 而只用左手熟练地进行角度操作是非常重要的。对于只有1级水平的初学者来说，有意识地控制肠内的空气量，对努力向2级水平迈进是相当重要的。(1) 送气和吸引必须注意送气不要过量，因为送气过多会引起肠管扩张给患 者带来痛苦，并使肠管发生强烈屈曲，以致肠管短缩操作困难。 送气量只要能达到使医生从粘膜皱褶方向判断出肠管的走向的程 度即可。但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是 难以判断的。虽说肠管的短缩操作需要抽吸粪液和空气，但考虑到吸引孔 位于监视器画面的右下方，必须避免吸引粘膜。送气过量会使医生绞尽脑汁当肠管急峻弯曲插入困难时， 为了寻找肠

42、腔而不断送气， 常 常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。 最后使操作医生陷入绞尽 脑汁的境地。当然送气过于缓慢也是应当避免的。在操作不顺利时，反倒应该多使用抽吸空气和后退肠镜操作，或者助手用手按压腹部和 变换患者体位的方法为好。(2) 旋转和角度的协调操作 右手旋镜 (旋转操作 )并进退内镜与左手的调节角度之间的协调操作非常 重要，旋转操作如同驾驶汽车操纵方向盘一样，进行右转弯时，向右转方向 盘后随即向左转回是非常重要的。 例如，通过Rs和SD弯曲部之间的肠管时， 就应该将内镜镜身与肛门至左前方 SD 弯曲部之间的肠管轴保持一致，并且 在右

43、旋内镜的同时短缩肠管。但不可过分右旋内镜，以免造成偏离肠管轴。 必需有这个念头：一旦旋转后应在不知不觉中旋回内镜。另外，在弯曲部一旦调角度过大，镜轴就会发生严重偏离，此时，如进 行与旋转内镜的协调操作则会使下一个弯曲更为加剧。如果是这样，将必须 重新进行使肠管伸展和短缩的操作。因此，角度操作绝对不能过度，一旦通 过弯曲部后，迅速将角度恢复到原先状态。(3) 短缩肠管的操作关于协调操作，虽与上消化道内镜的操作有相同之处，但与以推进内镜为主的上消化道插入法不同的是，退镜操作十分重要。对初学者来说这一概 念必需牢记心头。正确的做法是，向后退镜的同时短缩肠管。如果在容易伸 长的肠管内只是一味向前插入的

44、话，就很容易形成弯曲或结袢，内镜将难以 插入。 对于初学者或 1、2 级技术水平的术者来说， 注意不要使肠管伸长是至 关重要的环节。(4) 推进操作和确认位置对于初级者来说，推进内镜时机和对肠管内阻力程度的正确判断是比较困难的。但是，如果强行插入的话，不仅给患者带来痛苦，而且有造成粘膜 损伤或穿孔的危险。特别是在使用质地较硬且较粗的放大型电子内镜时，更 要注意这一点。为了避免内镜插入过长，应事先拟定插入的极限长度(criticallength)。例如：内镜在通过 SD弯曲部的插入长度不要超过 50cm。这样，可 预先避免肠管形成袢曲，特别是对初级者来说，一旦形成袢曲，要想解除就 十分困难， 因

45、而， 在操作时更应反复确认插入长度。而且 1 级水平的初学者，仅限于使用纤维乙状结肠镜阶段，应该把通过乙状结肠之后的操作交给高级 者完成，或改用钡灌肠 X 线造影进行深部肠管的检查；可两者任选其一，应 牢牢记住。初级者很难通过肠管内腔图像判断内镜位置，因此，需掌握内镜插入各 部位时的长度。也就是说，如果能推断出内镜前端的位置，就可以知道内镜 在肠内的插入部位。(5) 把握向高级者移交的时机在患者诉说剧烈疼痛时自不待言，或当术者感到内镜操作难 以顺利进行之际，应立即请高水平的医生接替操作，并向其学习 正确的处理方法。特别是在推进过程中感到有很强的阻力时，或 者越是插入，皱褶越远离视野，出现矛盾动

46、作(paradoxicalmoveme n)的时候，或者向后退镜想重新恢复镜身的方向而不能 取得自由感时，可以认为发生了轴偏离状态。也就是说，形成了 袢曲或者眼前的肠管处于伸展状态。一旦意识到自己的水平不能 准确进行轴保持操作时，或认为操作错误时，必须有立即交给高 级医生的勇气。这是迅速提高自身技术水平的捷径。如检查时间 超过10分钟，应请教高级医生判断其原因，并让其接替操作。做好替换的心理准备棒球比赛中的投手投出的球屡次被打中就会陷入未局满垒的窘 境，此时就轮到替补投手出场。替补投手虽然面临着困难，但必须最 大限度地利用手中所剩的机遇，为本队闯出一条光明之路。结肠镜检 查中接替操作的高级医生

47、也起着类似的重要作用，因为他必须代替操作不顺利、中途停止操作的初级水平医生所不能进行的操作。值得注 意的是，虽说是中途的接替操作，但其各项操作的要求和自已从头进 行操作是一样的。不过，中途的替换插入操作往往存在以下几个问题： 由于肠管痉挛，肠管内进气过多导致弯曲部分增多；由于操作时 间过长，患者常会感到痛苦，甚至可能引起神经过敏；对于替换医 生操作也会引起患者不安和紧张。由于以上原因，原本容易插入的肠 管也常常变得难以插入了。对于痉挛的肠管，只要使用一些解痉剂就可以取得一定程度的 缓解。对于送入肠管的空气，反复抽吸便可以插入。但此时若出现类 似c型走行的肠管，如果仅仅保持一种体位的话，就不能充

48、分抽吸空 气，因此必须让患者变换体位，以便充分抽吸空气。此外，对于过敏 或情绪不安的患者，可以使用镇静剂或镇痛剂，而且采取与患者谈话 的方式消除紧张情绪也至为重要。中途更换时，术者必须认识自己在最后关头接替操作，是非常重 要的。为此，自己应在操作中尽最大努力创造一个容易顺利进行的局 面。b.中级者的结肠镜检查-中级者操作中易陷入的误单人操作的结肠镜技术水平在达到一定程度熟练阶段（10分钟左右到达盲肠的机率在 80%以上）后，还会碰到哪些难题呢？ 在此作一介绍并说明其解决办法。（1）以肠管确实短缩为目标当医生的技术达到 3级水平时，随着插入成功率的提高，自 信心也会不断加强的同时，便有意无意地力

49、图短缩插入时间。此 时，容易出现的错误是，不知不觉地忘记了内镜检查的初衷，一 味图快，从Rs往乙状结肠之间插入时常强行推进，导致袢曲的形 成。这是因为在急峻弯曲的部分按基本操作要求（轴保持短缩法） 进行插入很费时间，由于缺乏耐心最终形成不自然的袢曲，不仅 给患者带来痛苦，而且为了解除袢曲，将浪费更多的时间，结果 只会使插入时间变得更长。这种情形，有时也会发生在B型走行肠管的插入操作中。内镜随着管腔的走向不断向左推进，如果未 同步进行右旋最终就会导致袢曲的形成。结果就和前面叙述的情 形一样，为消除袢曲而延长了插入的时间。因此，从始至终忠实 地按照基本操作的要求，小心谨慎地一个皱褶一个皱褶地穿行才

50、 是最佳捷径。（2）难以掌握肠管走向时的注意事项在复杂的C型走行的乙状结肠中，如果肠管保持其水管状态 下插入时，就可能在向纵深插入操作中给患者带来痛苦，和穿孔 的危险。要想采取轴保持短缩法，反复进行皱褶叠聚操作（如手风琴风箱样叠聚在取直的镜身上 ）是十分重要的。但是， C型走行肠 管的各弯曲部分相距过近，医生极易迷失内镜向前推进的方向， 如果向后拉镜过度就容易使内镜退出。因此，根据光线和阴影的 微妙变化，判断出弯曲部的肠管走向，并依照这个方向进行基本 操作至为重要。如何精确无误地插入B型走行的肠管，如何通过C型走行肠管，是摆在中级者，3级水平医生面前的一个课题。(3) 避免错认部位在走行简单的肠管中不大会发生错认部位的失误。但在穿行 于C型走行和接近C型走行的B型走行肠管时，经常会遇到这种 情况，本以为已到达降结肠，而实际还在乙状结肠的局面。一旦 产生这种误认，医生就会向前推进内镜，此时，肠管开始形成不