儿科急诊医学-课件模板-017(共160)

1、儿科急诊医学 课件模板-17,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,第二节剧烈啼哭 剧烈啼哭( severe cry)是婴幼儿对来自体内或体外不良刺激引起不适的一种本能反应，2岁以下小儿，一般不能用语言表达或语言表达能力尚不成熟，而是用啼哭这种形式来表达。一般分为:生理性啼哭( physiologic cry)和病理性啼哭( pathologic cry,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,如果只为达到某种要求的啼哭，称之为生理性啼哭;疼痛是机体不适，由疼痛或其他因素引起的啼哭，处理不及时，有可能产生严重的后果，这种啼哭称之为病理性啼哭。临床上因啼哭而来诊的婴幼儿，特别是长时间或阵发性剧烈啼哭者，一定要仔细

2、检查，找出病因，及时处理。 【啼哭的特点】 1.时间 婴幼儿缺乏语言表达能力，多数是以啼哭来表达某种要求，故婴幼儿啼哭多是生理性的,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,这种啼哭的特点是:啼哭的时间多较短暂，当要求得到或以玩具分散注意力时，啼哭即停止，活动如常。不同的生理要求有不同的啼哭时间，如在进食4小时或午夜的啼哭多为饥饿所致。毎于进食时啼哭或一会儿吸乳一会儿啼哭，则可能是鼻塞或口腔炎影响吸乳所致;或可能乳头过短，奶嘴过小不能吸到足够的奶量,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,若进食后抽出奶头或奶嘴即啼哭，则可能为进食不足或奶嘴过大吸入过多的空气所致。患有某些疾病时，常因无力吸乳而啼哭，如先天性心脏病、

3、肺部疾患或严重贫血等。排便时啼哭要注意肠炎、肛裂、脱肛、尿道口炎、尿道畸形等。疾病所致的啼哭，因致哭原因不能马上去除，常为持续性啼哭或反复发作。 2.声调 生理性啼哭在声调上较为平和一致,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,但在2岁以上的幼儿，有时为达到要挟的目的会将声调忽然提高，出现哭声时高时低的特点，这种声调提高的时间不长，要求得到满足即中止;未能满足时，也不会长时间高声啼哭。高调尖叫声或哭声发直的啼哭多为脑部疾病所致，如颅内出血、胆红素脑病、脑膜炎等，称为脑性啼哭或脑性尖叫。哭声嘶哑多为喉部疾病所致，如喉炎、喉头水肿或白喉,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,哭声嘶哑而低调者，见于声带损伤或甲状腺功

4、能低下患儿。哭声细小提示先天性肌弛缓综合征或疾病严重衰弱无力。猫叫样哭声提示染色体异常( 5P- )。 3.强弱 突然啼哭，哭声洪亮，往往是受惊吓或被刺痛等强烈刺激引起;伴有烦躁不安、面色苍白者，多为腹痛引起，如肠套叠、嵌顿疝或肠痉挛等。哭声细弱，或为低钾，或病情严重,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,哭声由强变弱，全身软弱无力，呈困倦无力状者，多为病情严重的表现。哭声嘶哑，多为发音器官疾病。 【生理性啼哭的常见原因】 1.饥饿性啼哭 在餐前发生，哭声响亮，抱起婴儿时头转向母体一侧，做吸吮的动作，喂乳后仍哭，应注意是否奶头过大、过小、过短致吸吮困难;或因母乳分泌过多或过少，不能及时咽下或咽下过少,

5、儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,2.外界环境刺激 包括尿布湿了，衣服过多、过少、粗糙不平，硬物或不洁性刺激，过强的声、光刺激，情绪变化、口渴、睡眠不足、体位不当，饮食改变如断奶、食物过冷过热、喂乳不当咽气过多、见到生人、大便前肠蠕动加剧及不良习惯(喜抱或昼眠夜哭)等。 3.要挟性啼哭 哭声洪亮或时大时小，可伴有自暴行为，不予理睬，自行止哭,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,4.生理性夜啼 多见于4个月内的婴儿，表现为昼眠夜哭，即白天睡的很多，夜晚则很兴奋，喜抱和逗其玩耍，熄灯或大人睡觉时即啼哭不止，为习惯问题，6个月后多有缓解。婴儿躯体不适时，饥饿、过冷过热、被服过重、噪音刺激等，或睡眠环境改变，也

6、可出现夜啼。睡眠时被惊吓，特别是被反复惊吓，则会形成条件反射而夜啼,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,肠道疾病引起的啼哭】 任何疾病都是引起病理性啼哭的常见原因，处理不及时往往会带来严重的后果。 1.肠套叠( intussusception) 是婴幼儿病例性啼哭最常见且特征性的疾病。患儿表现为突然阵发性剧烈啼哭，多伴有面色苍白、屈腿，每次发作约数分钟，发作后可入睡或玩耍如常,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,以后反复发作，发作次数越多，持续时间越长，间歇时间越短，则示病情越重应积极治疗。病程中有呕吐，初期为内容物，继之为胆汁，甚至粪质。发病后数小时可有血便(开始可有正常大便)。腹部以扪及腊肠状包块为特

7、征，但如套至结肠肝曲亦可扪不到包块。对可疑病例做肛查、腹部B超、空气灌肠进行X检查，以便确定诊断,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,后者对肠套叠具有确诊价值。但如肠套叠已超过24小时，不宜做灌肠检查，以免发生肠穿孔。 2.婴幼儿阵发性腹痛( infant paroxysmal abdominalgia) 为功能性疾病。多见于4个月内的小婴儿，起病常在出生后12周，多在喂乳时或傍晚发生，表现为阵发性啼哭，烦躁不安，严重者可产生阵发而规律的剧哭，持续数分钟至数十分钟后转而安静入睡,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,发作时肠鸣音亢进，但无腹部包块，亦无血便及面色苍白，排气或排便后可缓解。需与肠套叠鉴别。原因

8、可能与更换饮食或进食糖类过多致肠积气有关。 3.嵌顿疝( incarcerated hernia) 为婴幼儿啼哭的常见原因。突然发作为其特征，过去多有同样发作史。检查腹股沟有疝囊突出可明确诊断,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,4.肠道感染( intestinal infection) 常因腹痛引起婴幼儿啼哭。多伴有典型的消化道症状，如腹泻、呕吐、发热。查体肠鸣音亢进。排便后腹痛可暂时缓解。 5.肠道寄生虫( intestinal parasitosis) 学爬后的婴幼儿，特别是生活在农村者，常感染肠道寄生虫，以蛔虫、蛲虫多见,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,蛔虫引起的腹痛可呈发作性，不甚剧烈(胆道

9、蛔虫除外)，患儿哭闹时体态不定，腹软喜按，肠鸣音亢进，常反复发作，有排蛔虫史或大便检查发现蛔虫卵可明确诊断。蛲虫所致啼哭常发生在睡眠时，蛲虫从肛门爬出引起肛周瘙痒，哭时可在肛门周围发现蛲虫。驱虫后阵发性啼哭可缓解。 6.其他肠道疾病 包括各种机械性肠梗阻、腹腔脏器穿孔、腹膜炎等,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,机械性肠梗阻常伴有呕吐，呕吐物为梗阻部位以上的胃肠内容物，有时可见肠型，扪及包块，肠鸣音早期亢进，有气过水声。腹膜炎者可有腹膜刺激征，但在婴幼儿常不典型。 【神经系统疾病引起的啼哭】 神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、颅内占位性疾病等均可引起颅内压增高，引起啼哭，往往为高调尖叫性啼哭，伴有

10、呕吐，常为喷射性呕吐,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,婴儿癫痫亦可以啼哭为先导，继而抽搐。周围神经炎如维生素B1 缺乏症，多在夜间啼哭，声音嘶哑，腱反射异常。此外，还有以下几种具有特征性啼哭的神经系统疾病: 1.新生儿破伤风( newborn tetanus) 啼哭具有特征性，且是最早出现的症状。因为咀嚼肌痉挛不能吸乳，患儿啼哭，但哭不成声，同时有找乳头的动作，喂奶患儿又拒食，继续啼哭不止，表现出想吃又不能吃的症状,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,因此，新生儿破伤风的主诉往往是长时间啼哭、拒乳。患儿拒抱或转换体位时哭喊加剧，并伴有发热、牙关紧闭、苦笑面容。 2.脊髓灰质炎( poliomyelit

11、is) 由脊髓灰质炎病毒引起，主要侵犯中枢神经系统，以脊髓前角运动神经细胞受损明显。在瘫痪前期有感觉过敏的表现，患儿拒抱，一碰即哭，烦躁不安，同时伴发热、出汗等,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,其他疾病引起的啼哭】 任何引起疼痛的疾病均可导致患儿啼哭，仔细查体可找到炎症或损伤部位，常见的有以下几种疾病。 1.口腔疾病 患儿口腔疾病时，常因吸乳疼痛而啼哭。患儿可同时有拒食、流涎。检查口腔可见黏膜有溃疡或糜烂，患有鹅口疮时口腔黏膜有不易擦去的白色膜状物。 2.中耳炎( otitis media) 婴幼儿耳咽管短且呈水平位，上呼吸道感染时很容易蔓延到中耳,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,典型的中耳炎有耳

12、流脓，不典型者可无耳流脓的症状。婴幼儿啼哭伴发热而又无明确病因时，应想到中耳炎的可能，及时检查耳鼓膜。 3.低钙血症 低钙血症的小儿神经肌肉兴奋性高，早期可出现兴奋、烦躁、啼哭、易激动、惊跳、睡眠不安。注意询问户外活动情况，有无鱼肝油添加史，有无长期腹泻史，查体有无佝偻病体征，化验血清钙2mmolL和(或)钙剂治疗有效可明确诊断,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,4.病理性夜啼 最常见为活动性佝偻病，患儿可伴有多汗、枕秃、前囟过大或闭合延迟等，患蛲虫病时，雌虫常在夜间爬出肛门产卵，肛门瘙痒引起婴幼儿夜啼。严重维生素B1 缺乏，可出现脑型脚气病的症状，患儿烦躁不安，并有夜啼，同时伴有前囟饱满、头后仰

13、等症状。湿疹、荨麻疹可因痒感引起患儿啼哭,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,诊断】 首先应根据婴幼儿啼哭的时间、声调、强弱和伴随症状等，区别是生理性啼哭，还有病理性啼哭。生理性啼哭一般时间不长，声调、强弱较平和一致，不伴有其他症状。如啼哭时间过长、声调尖叫，可能有中枢神经系统疾病，应注意是否伴有呕吐、发热、精神异常，检查囟门有无饱满隆起等。伴有症状对诊断很重要,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,如面色好，食欲和大小便正常，无呕吐，多为生理性啼哭。如面色苍白、便秘、呕吐者，应注意是否有肠梗阻。阵发性啼哭应注意肠套叠的可能。肠套叠的发展是以小时计算的，延误诊断，轻则失去非手术复位的机会，重则会发生肠穿孔，

14、因此，对任何一个长时间啼哭或阵发性啼哭者，都应排除肠套叠的可能。对于夜啼的婴幼儿，还应注意有无活动性佝偻病,儿科急诊医学：第二节剧烈啼哭,卢秀兰赵祥文,儿科急诊医学：第三节昏迷,第三节昏迷 昏迷是高度的意识障碍。临床上所谓昏迷( coma)是指处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自己或周围环境。简而言之，昏迷是指不能唤醒、反应缺乏。它是一种病理状态，具有下列特点:觉醒过程的障碍，以疼痛刺激或言语叫唤不能唤醒，没有意识清醒的活动;意识内容的障碍，没有正常的思维、知觉、情绪、行为、记忆、注意、理解及其他智能活动;丧失已经掌握了的运用文字与言语的能力以及运用工具的能力;不能认识自己，也不能

15、认识周围的人物与环境,儿科急诊医学：第三节昏迷,然而要对小儿昏迷作出定量诊断颇为困难。通常是依据其严重程度将其分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷时患儿对周围的光、声等的反应消失，但对强烈的痛觉刺激能引起肢体简单的防御性运动，部分浅或深反射仍可存在，不出现自发性语言，有时可有无目的的四肢舞动或谵语，腱反射亢进。深昏迷时患儿对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应，四肢肌肉松软，浅、深反射及病理反射消失，尤其是角膜、结膜反射和瞳孔对光反射消失，咽或吞咽反射亦不存在，肢体动作消失，生命体征(呼吸、脉搏、血压)存在，但可出现不同程度的障碍,儿科急诊医学：第三节昏迷,美国耶鲁大学儿科制订的昏迷分期标准颇为实

16、用:4期:弛软、对疼痛刺激无反应、无深腱反射及瞳孔对光反应、无自发呼吸;3期:自发地或于剧痛刺激时出现去大脑(伸展)姿态、对光反应仍可保持;2期:疼痛刺激时有躲缩动作，虽不能唤醒，但有自发运动;1期:轻刺激时自发运动较多，但对简短命令无任何反应,儿科急诊医学：第三节昏迷,其中4与3期为深昏迷，而2与1期为浅昏迷。昏迷是多种疾病的严重、危急症状，必须积极抢救，确定原发病的诊断。 【病因】 1.小儿时期引起昏迷的常见病因大致可分为五类: ( 1)感染性中枢神经系统疾病: 最常见，如流行性脑脊髓膜炎、其他化脓性或结核性脑膜炎、乙型病毒性脑炎和其他各种脑炎、感染中毒性脑病及Reye综合征、脑脓肿、隐球

17、菌脑膜炎等,儿科急诊医学：第三节昏迷,2)非感染性中枢神经系统疾病: 新生儿颅脑损伤、新生儿胆红素脑病(核黄疸)、癫痫持续状态、高血压脑病(急性肾炎时易见)、脑血管畸形出血、晚期脑肿瘤等。 ( 3)中枢神经系统中毒或意外: 镇静药、麻醉药和抗精神病药物过量或误服、颠茄类和乙醇等中毒;工业毒物如一氧化碳、硫化氢和苯等中毒;农药如有机磷、有机汞、磷化锌等中毒;植物如氰化物、苍耳子、白果等中毒;动物类如蜂刺、蛇咬中毒,儿科急诊医学：第三节昏迷,意外有触电、溺水、颅脑外伤及中暑等。 ( 4)非中枢神经系统疾病: 代谢性酸中毒、糖尿病昏迷、低血糖、尿毒症及肝性脑病等。 ( 5)中枢神经系统继发性缺氧:

18、严重窒息(包括新生儿窒息)、惊厥持续状态和休克、某些心律失常(如阿-斯综合征)及有些青紫型先天性心脏病(如法洛四联症)等,儿科急诊医学：第三节昏迷,2.若按病理生理性质，可将昏迷分为3类: 代谢性和(或)中毒性脑病或病损，由全身性或脑外性疾病所致;颅内幕上性病损，多因病损较广泛而直接或间接地通过脑疝形成、脑移位或挤压等累及中脑上部引起昏迷;颅内幕下性病损，以占位性或血管性为主，如脑干、小脑或颅后窝处的病损，可直接引起昏迷，但小儿不多见,儿科急诊医学：第三节昏迷,3.不同年龄组昏迷的常见病因，依发病率高低顺序排列如下: ( 1)婴儿期: 中枢神经系统感染、急性中毒性脑病与Reye综合征、脑外伤、

19、惊厥后、代谢性脑病与各种中毒(包括休克所致者)。 ( 2)幼儿期: 脑外伤、惊厥后、中枢神经系统感染、急性中毒性脑病与Reye综合征、代谢性脑病与各种中毒,儿科急诊医学：第三节昏迷,3)学龄儿童期: 脑外伤、中毒性脑病与Reye综合征、中枢神经系统感染、代谢性脑病与各种中毒(包括一氧化碳中毒、休克等)。 【病理】 1.昏迷的解剖生理学基础 临床上所谓意识清楚是指觉醒状态，它取决于大脑半球与脑干上端激活系统之间连续不断的相互作用是否受损。大脑半球主宰意识“内容”，即接受特异性感觉冲动，综合为序列化整体意识的信息;脑干处的网状结构则控制“觉醒程度”，即接受非特异性感觉冲动，形成“意识,儿科急诊医学

20、：第三节昏迷,两种冲动同时被接受，尔后各自发挥作用，正常意识才得以保持。已经证实，一侧性或局限性、亚急性或慢性大脑半球损害，一般不直接引起意识障碍或昏迷。若病损仅限于脑桥下部、延髓或脊髓，通常也无意识障碍。如果病损累及的是脑桥上端嘴侧水平，或者从脑桥上端经中脑、丘脑、间脑与基底核等处的网状结构，及其投向大脑皮质通路中的任何平面，则均可发生昏迷,儿科急诊医学：第三节昏迷,因此，昏迷是由于广泛的双侧大脑半球功能衰竭，或者脑干的上行激活系统功能障碍，或者两者同时存在而产生的。 2.昏迷的神经病理学基础 昏迷是多种病因或不同性质疾病所致的一种病理状态，有的在早期，可能仅有生理生化方面的改变，但随着病情

21、的进展，结构性损害愈加明显。一般说来，病理形态改变可随不同病因而有差异,儿科急诊医学：第三节昏迷,但不论病因如何，大多数终会导致脑水肿，其基本病理反应与其他器官一样，仍然是充血与水肿，两者都能增加颅内容积。容积过大必致颅内压增高。严重者继而发生脑疝。不同类型的脑水肿，临床表现各有差异。其中以细胞毒性脑水肿所致的意识障碍较为常见，轻者嗜睡，重者昏迷。常见的病因为脑缺氧、水中毒、各种毒素中毒、化脓性脑膜炎等,儿科急诊医学：第三节昏迷,不论是弥漫性脑水肿，还是局灶性脑水肿，病情进一步恶化多有脑疝形成。其中小脑幕切迹疝造成昏迷的主要原因是该疝压迫中脑、间脑网状结构，使其受到三种性质的损害;早期为中脑继

22、发性缺血、缺氧的病理生理的改变;中期为中脑继发性出血与水肿;中脑因受该疝的压迫而变形、移位及扭曲等所致的脑干血液循环障碍,儿科急诊医学：第三节昏迷,上述分别或共同影响脑干上行网状激活系统的功能，是造成昏迷的重要因素。同时，该疝使大脑导水管受压后阻碍了脑脊液循环，使颅内压更加增高，脑血液循环障碍与脑缺氧加重，这是引起昏迷的另一个重要因素。枕骨大孔疝形成昏迷的机制是因为该疝嵌塞枕骨大孔，阻断延髓功能，形成呼吸循环衰竭后继发性脑缺氧所致,儿科急诊医学：第三节昏迷,3.昏迷的神经生化机制 引起脑细胞功能障碍的生化机制基本上可归纳为两类:以能量代谢障碍为主，如各种脑循环障碍，中枢神经系统感染，各种内、外

23、因素的中毒，维生素缺乏，低血糖等，都可能产生脑代谢降低，氧和葡萄糖消耗量减少，使脑细胞能量衰竭，从而导致昏迷;以神经元膜通透性障碍为主，如脑外伤或肿瘤所致的脑水肿、电解质紊乱及酸碱平衡失调、癫痫发作、毒素等，可引起神经元膜的通透性异常，改变了膜内外离子分布，从而降低膜的兴奋性和突触的传递功能,儿科急诊医学：第三节昏迷,在多数情况下，脑能量代谢障碍也会影响神经元膜的通透性。目前认为突触传递功能障碍同昏迷发生的关系最大，而神经介质代谢紊乱则起着重要的作用。 【病史与实验室检查】 昏迷的病史对原发疾病的诊断具有十分重要的意义。询问病史的主要项目包括: 1.现病史(包括体格检查) 意识障碍的程度、分期

24、与病因分类;呼吸形式;脉搏(快慢、强弱、节律等) ;皮肤(注意苍白、发绀、黄疸、出血点、皮疹、外伤等) ;体温(注意低温或超低温以及发热) ;血压;瞳孔(注意大小、形状及对光反应) ;眼底的改变,儿科急诊医学：第三节昏迷,2.询问家属 昏迷的起始及被发现的过程;昏迷的现场所见;昏迷发生的年龄与季节;既往史(有无癫痫及其他慢性病或目前正在治疗中的其他疾病等) ;有无药物过敏或中毒(须详尽询问品种、剂量及误服等) ;有无颅脑外伤。 实验室检查:除脑电图、X线颅部摄片、脑血管造影、颅脑CT及磁共振酌情选用外，尚须结合病情检查尿(尿毒症和糖尿病)、血(糖、电解质、尿素氮、氨、肝功能及血气分析等)，必要

25、时要检查脑脊液,儿科急诊医学：第三节昏迷,然而，迄今尚未发现任何生化检查项目可以作为意识障碍及其程度判断的特异性指标。 【诊断与鉴别诊断】 昏迷患儿的主要体征原发性颅内疾病所致昏迷的主要特点为:有神经定位体征;肌张力与腱反射增高和(或)姿态异常;有病理反射;有颅内高压症。全身性疾病引起的昏迷则多表现为:无神经定位体征，偶或有多种多样难以定位的体征;肌张力与腱反射减弱;无颅内高压症或急性颅内高压症,儿科急诊医学：第三节昏迷,通常根据病史、伴发症状、体征等可初步作出昏迷程度的评定和原发病的诊断。然后，根据意识功能定位的生理解剖知识，按照定位诊断的步骤，综合分析可以观察到的体征，确定昏迷患儿的病灶部

26、位。若能判明主要病灶在间脑、中脑、脑桥或双侧大脑皮层之广泛区域，则对进一步判断病变性质及病因有重要意义,儿科急诊医学：第三节昏迷,再结合有关实验室检查，诊断即可确立。然而，有些神经或精神疾病，其临床表现为对刺激无反应或极少反应，貌似昏迷。 鉴别诊断通常应特别注意排除下列几种:闭锁综合征( locked- in syndrome) :主要是脑桥腹侧的局限性病变，使双侧皮质脊髓束和皮质延髓束(多在支配三叉神经核水平以下)受损所致,儿科急诊医学：第三节昏迷,常见于缺血性梗死(基底动脉闭塞)，或脑桥的肿瘤、炎症、外伤，或脑桥中央髓鞘溶解症以及运动系统疾病(如多发性神经根炎、脊髓灰质炎)等。患儿虽然意识

27、清楚，能理解语言，但无法表达，有时仅能对别人的提问用眼睑的睁开与闭合，或以眼的垂直运动来示意，并非真正的昏迷。癔症性昏睡:表现为深度睡眠状态,儿科急诊医学：第三节昏迷,患儿卧床不动，双眼紧闭，呼之不应，有时呈木僵状态，对痛觉刺激的反应迟钝或消失。多数是在高度情感性、易暗示性和自我显示性的性格基础上，因精神因素而诱发。呈阵发性，多属一过性病程。可因暗示治疗迅速恢复。易与昏迷相鉴别。木僵:是一种综合征。临床表现为不言、不动、不食，甚至对强烈刺激也无反应,儿科急诊医学：第三节昏迷,常伴有蜡样屈曲、违拗症等。常见于精神分裂症、癔症和反应性精神病等。与昏迷的区别在于患儿意识清楚，且在木僵缓解后可清楚回忆

28、当时见闻的一切事物。 【昏迷的预后与脑死亡】 昏迷时伴发脑干功能障碍与否是决定预后的关键，若不出现则预后较好，恢复也快。反之，则预后不佳。所谓脑干功能，在临床上包括瞳孔对光反应及其大小、形状的改变、呼吸形式、角膜反射、眼脑反射、眼前庭反射及肌张力和姿态异常等,儿科急诊医学：第三节昏迷,通过这些检查，不仅能判断脑干和(或)大脑是否受累，且可提示病损的部位和病因。昏迷时的各种呼吸形式，特别是节律的改变，不论病因如何，一般反映病情严重，且可提示病损部位。Margolis等发现下列因素在临床上判断预后颇为实用(此处预后指智力、运动、感觉和性格等方面的后遗症) ;单纯疱疹病毒性脑炎所致昏迷者几乎无例外地

29、预后恶劣;凡因缺氧而致昏迷者，至少也会留下轻度后遗症;凡深度昏迷持续2周以上者比历时短暂者更易留下后遗症,儿科急诊医学：第三节昏迷,若昏迷很深，即使历时仅数小时也会留下程度不同的后遗症;凡颅内高压症较重较久(持续两天以上)，均易留下后遗症;凡用过人工呼吸机维持呼吸功能者，预后显著不良;脑电图与后遗症的轻重及有无不相关，惊厥和昏迷时的内科并发症也不影响预后。 关于脑死亡，按Plum与Posner( 1972)提出的定义:脑死亡即中枢神经组织(包括大脑、小脑及脑干)的不可逆性损害状态,儿科急诊医学：第三节昏迷,是一种特殊的昏迷状态。曾称为超昏迷或不可逆性昏迷。其严重程度是脑功能完全丧失，以至于不能

30、维持人体的呼吸及心血管功能。因此，这类患儿只是在人工呼吸机下维持呼吸，靠药物维持心功能，系弥漫性脑损害所致。脑死亡诊断的前提条件是确有急性严重的原发性或继发性脑病变。小儿原发性者以颅内压显著升高最为严重，继发性者以脑缺氧及心血管循环中断过久所致缺血性脑病多见,儿科急诊医学：第三节昏迷,最简单的是以:昏迷;呼吸中断;脑干反射消失作为脑死亡的三项基本指标。详见脑死亡章节。 【治疗】 1.病因治疗 去除病因，制止病变的继续发展，通常是一切疾病治疗的根本。昏迷也不例外。不论是颅内疾患或是全身性疾病所致者，都应针对原发病进行治疗。如感染性疾病所致者，须及时抗感染,儿科急诊医学：第三节昏迷,内分泌和代谢性

31、障碍所致昏迷，须针对特殊病因治疗，如低血糖昏迷，一经确诊，迅速补糖则昏迷可以清醒。外源性中毒，须采取特殊的有针对性的解毒等措施。脑肿瘤、脑外伤或颅内出血性血肿所致者，若条件许可时应尽早开颅手术，也常可使昏迷转为清醒。总之，尽可能明确病因并及时针对性治疗。因为病因治疗是脑复苏的一项根本性措施，应予足够的重视,儿科急诊医学：第三节昏迷,2.过度换气和高压氧疗法 ( 1)控制性过度换气疗法: 临床上早已发现PaCO2 在2530mmHg( 3. 323. 99kPa)时脑血管收缩已经测得PaCO2 从正常降至20mmHg( 2. 66kPa)时，脑血流量减少40%50%，颅内压随着脑血容量( CBV

32、)减少而下降,儿科急诊医学：第三节昏迷,此时脑内终末毛细血管压力也降低，消除乳酸血症的不良影响，从而减轻酸中毒对血脑屏障的损害作用，均有利于脑水肿的消退。神经元膜的去极化也于此时受到限制，细胞能量得以贮存。现已证实，PaCO2 每降低1mmHg( 0. 133kPa)，脑容积即减少0. 049ml100g脑组织。该疗法有改善氧供应，减轻组织酸中毒，恢复脑血管主动调节功能，减轻脑水肿，降低颅内压等作用,儿科急诊医学：第三节昏迷,因此，国外许多ICU相继强调该疗法十分迅速可靠。故凡有血气分析条件者，在抢救危重颅内高压症时应在使用甘露醇前，优先用此疗法，不仅奏效快，且可避免用甘露醇所致CBV增多。国

33、内有些单位应用此疗法并取得了良好效果。通常用呼吸机等机械方法，并通过吸氧，维持PaO2 在90150mmHg( 11. 9719. 95kPa)的水平，增加患儿肺通气量，使PaCO2 保持在3. 323. 99kPa，危重时可降到20mmHg( 2. 66kPa,儿科急诊医学：第三节昏迷,每次使用时间一般不超过1小时，但在重型Reye综合征时可持续较久。 ( 2)高压氧疗法: 在3个大气压下吸纯氧，血中物理溶解氧比常压下呼吸空气时增加21倍，且颅内压可降低40%50%。因此，该疗法可纠正脑缺氧和乳酸血症，改善血脑屏障的功能，减轻脑水肿，降低颅内压。从而促进脑细胞功能的恢复,儿科急诊医学：第三节

34、昏迷,尚有人观察到，在高压氧下椎动脉血流反而增加，脑干的PaO2 相对较高，有利于网状结构功能的恢复，改善觉醒状态和生命功能。该疗法是在高压氧舱内进行的，治疗35次即可。过多或过久可致氧中毒。目前认为高压氧可抑制三羧酸循环中某些酶系统，特别是含巯基( SH)酶，使过量的有氧化能力的SH游离根释放，使氧毒性增加,儿科急诊医学：第三节昏迷,另外，高压氧可刺激引起支气管痉挛，且使肺泡表面活性物质产生减少或肺水肿等，而严重影响肺部气体交换。因此，必须根据具体情况，权衡利弊，掌握使用。 3.低温疗法 早已证实体温每下降1，脑代谢率可降低6. 7%，且颅内压降低5. 5%;当体温30时，脑代谢降低50%左

35、右，且脑耗氧量只有正常时的58,儿科急诊医学：第三节昏迷,因此该疗法可降低脑细胞的耗氧量及代谢率，提高对缺氧的耐受性，并且可降低脑血流量，减轻脑水肿，降低颅内压。此外还有保护中枢神经系统的作用，即可防止或减轻脑损害后的反应性高热，使颅内出血者停止出血，还可延长高渗脱水剂的作用时间。主要采用头部降温(冰槽、冰帽或冰袋等)。只是在达不到要求时才加用体表和体内降温，以增强效果,儿科急诊医学：第三节昏迷,人工冬眠(主要用冬眠药物)，因其操作及护理较复杂，且并发症多，临床已逐渐少用。通常要求脑温降至28(肛温32)时，才能达到满意效果。应尽早施行，以不短于两天为宜。降温过程要平稳，并且要及时处理副作用。为了防止寒战和控制抽搐，可用小剂量肌肉松弛剂或镇静剂。认为氟哌啶醇阻滞受体的作用较轻，又可降低脑耗氧量，使颅内压降低26%左右，且作用时间较长;而东莨菪碱可扩张血管，改善微循环而不影响血流动力学，便于降温,儿科急诊医学：第三节昏迷,故均可选用。尽量不用氯丙嗪，以免抑制三磷酸腺苷酶系统活动，不利于脑水肿的消除和脑功能的恢复。当低温坚持到患儿出现听觉反应、四肢活动等大脑皮层功能恢复时，才可逐渐复温。先自下而上撤离冰袋，应以保持体温每24小时上升12为宜。若体温不升时，可采用保暖措施，也可静脉注射阿托品0. 30. 5mg，有助于复温,儿科急诊医学：第三节昏迷,