消化内科疾病临床诊疗思维-课件模板-005(共58)

1、消化内科疾病临床诊疗思维 课件模板-5,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,病例7腹泻11年 患者，男性，46岁，2008年12月于门诊就诊。 一、主诉 腹泻11年。 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者为中年男性，以慢性腹泻为主诉就诊。腹泻是患者就诊的主要症状。腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻是很多疾病可能出现的临床症状之一，问诊的主要目的是围绕着腹泻的鉴别诊断，寻找腹泻的病因，为诊断和治疗提供依据,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,腹泻根据病程分为急性和慢性两种。临床上通常将腹泻时间超过2个月的诊断为慢性腹泻。本例病史11年

2、，可以诊断为慢性腹泻。引起慢性腹泻的病因很多，诊断较为复杂。慢性腹泻按病因可分为：肠道感染性炎症：如慢性痢疾、肠结核、寄生虫病、肠道真菌病等。非感染性炎症：如炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、尿毒症性肠炎、系统性红斑狼疮等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,肿瘤：如大肠癌、结肠腺瘤、小肠淋巴瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）、类癌等。小肠吸收不良：如慢性胰腺炎、严重肝病、大段肠切除术后、小肠免疫缺陷病等。肠道运动功能异常性腹泻：如肠易激综合征、甲状腺功能亢进、糖尿病性神经病等。药源性腹泻：如泻药和抗生素等。其他：如先天性氯化物泻、先天性钠泻等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7

3、腹泻11年,问诊时要结合慢性腹泻的特点，注意询问腹泻的起病情况和诱因、大便的性状、伴随症状、全身状况等，深入细致，循序渐进，以确定下一步检查方向。 （二）问诊主要内容及目的 1.现病史 重点询问腹泻的特点，如粪便性状、量、气味和排便次数；有无诱因，哪些因素诱发腹泻；腹泻的缓解方式，自行缓解，还是用药物缓解，用何种药物缓解；腹泻与饮食的关系；还要询问腹泻的伴随症状，如腹痛、里急后重、发热、恶心呕吐、消瘦、哮喘、水肿、皮疹、关节炎等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,患者腹泻的病史较长，达11年，要询问期间是否曾到医院就诊，是否行粪便、血液、结肠镜、胃镜、X线检查、钡餐造影及腹部B超和C

4、T等检查，检查结果如何。询问药物治疗的情况及治疗后的反应。还要询问患者病后一般状况的变化。 2.既往史 应当询问有无肾炎、慢性胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史，有无服用泻药、降压药和抗生素等药物史,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,是否有过敏史、肺结核病史、急性痢疾史和肿瘤家族史。还要注意询问有无腹部手术史，小肠和结肠大部分切除后，可因吸收面积减少发生腹泻。 3.个人史 吸烟史；饮酒史；寄生虫疫区居住史及个人职业等。 （三）问诊结果及思维提示 患者11年来反复腹泻，发病前无明显诱因，症状逐渐加重。每次饮酒、进食油腻食物和高蛋白饮食时腹泻加重,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻1

5、1年,大便开始23次日，现在36次日，为稀糊样或稀水样便，无脓血，味臭，表面漂浮油脂，每次量100300ml，排便前无腹痛，无发热和里急后重。经常上腹部隐痛、腹胀。无明显反酸、烧心、嗳气。体重减轻10kg10年。曾就诊于多家医院，外院多次查便常规：消化不良正常；便培养（-）；胃镜检查：慢性浅表性胃炎；结肠镜检查：全结肠黏膜未见异常,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,诊断过“功能性消化不良”，“慢性菌痢”。曾经应用抗生素、多种益生菌、止泻药、中药、胃黏膜保护剂及抑酸剂等药物治疗均无明显效果。发病来无发热、盗汗、乏力、心慌、心悸等症状。 患者既往有慢性浅表性胃炎史，无肾炎、糖尿病、甲状腺

6、功能亢进和高血压史，无结核和急性菌痢病史，无血吸虫疫水接触史，无结肠肿瘤性疾病家族史,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,有烟酒嗜好。烟2030支日；白酒6两日20年。职业是销售员。 思维提示： 通过详细询问病史，总结该患者慢性腹泻的特点为：大便为稀糊样或稀水样，量大，味臭；进食油腻食物和高蛋白饮食时腹泻加重；无发热和里急后重；抗生素治疗无效；体重减轻；便常规：消化不良正常；便培养（-）；胃镜检查：慢性浅表性胃炎，结肠镜检查：全结肠黏膜未见异常,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,根据该患者的腹泻特点和发病年龄，可除外先天性腹泻。病史长，已11年，且胃镜检查：慢性浅表性胃炎，结

7、肠镜检查：全结肠黏膜未见异常，胃和结肠恶性肿瘤可能性不大。多次粪便检查和培养均（-），抗生素治疗无效，基本可以除外肠道感染性炎症引起的腹泻。患者无甲状腺功能亢进、糖尿病、系统性红斑狼疮和肾炎病史等，暂时不考虑全身疾病引起的腹泻,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,大便稀水样，量大，味臭，有小肠吸收不良性腹泻可能。进食油腻食物和高蛋白饮食时腹泻加重，不能除外胰源性腹泻。诊断思路首先考虑为小肠吸收不良性腹泻可能性大。但是否为胰源性腹泻仍需要进一步观察和进行相关检查。 三、体格检查 （一）重点检查内容和目的 考虑患者以腹泻为主要症状，因此在对患者进行全面系统检查的同时，应重点注意腹部体征，尤

8、其是腹部包块、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音和腹水征,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,除腹部体征外，还要注意有无其他系统疾病的体征，要注意营养状况、有无舌炎、口角炎，甲状腺是否肿大，有无淋巴结肿大，有无脱水征等、有无贫血相关的苍白，有无发热、心率的快慢、有无皮疹等，不同体征可以为腹泻的病因诊断提供线索，如营养不良及恶病质的存在常见于小肠病变、慢性消耗性疾病或肿瘤,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,关节肿痛常见于Crohn病、溃疡性结肠炎和系统性红斑狼疮等。 （二）体格检查结果 T 36. 5，R 18次分，P 70次分，BP 11070mmHg。营养较差。心、肺查体正

9、常。腹部平软，上腹部压痛、无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音10次分，无气过水声和高调肠鸣音,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,思维提示： 体格检查结果除上腹压痛外没有特殊提示。进一步需要进行实验室和X线检查（腹平片和全胃肠道钡餐造影）及其他影像学检查来明确诊断，为制订治疗方案提供依据。 四、实验室和影像学检查 （一）初步检查内容及目的 1.便常规和便潜血 了解大便性状，镜检是否有红细胞、白细胞，有无原虫和虫卵，潜血有无阳性,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,2.便培养、便找阿米巴滋养体 除外慢性菌痢和阿米巴肠炎。 3.便苏丹染色

10、 了解有无脂肪泻。 4.血常规、肝肾功能、电解质、ESR、CRP、肿瘤标志物、甲状腺功能检查 了解有无贫血、低白蛋白血症、糖尿病、甲亢、电解质紊乱等。 5.吸收功能检查 D木糖吸收试验、维生素B12 吸收试验可用于诊断脂肪泻,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,6. PPD试验 有助于除外结核病。 7.腹部平片 观察有无钙化斑点、结石和局限性肠袢扩张，对慢性胰腺炎诊断有帮助。 8.全消化道造影 了解胃肠道有无器质性病变。 9.腹部B超 能够探查肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、脾脏有无肿大、胰腺有无肿大及占位、有无腹水。有助于明确有无胰腺和肝胆病变,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7

11、腹泻11年,二检查结果及思维提示 1.便常规和便潜血 稀糊便，潜血（-）3次。 2.血常规 WBC 8. 99109 L，N 0. 65，HGB 124gL，PLT 340109 L；肝肾功能和电解质正常，Alb 35. 4gL；ESR 3mmh；CRP 0. 577mgdl,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,3.便苏丹染色 （+）3次。 4.便培养、便找阿米巴滋养体 （-）3次。 5. PPD （-）。 6.腹部平片 13腰椎左侧胰腺区可见钙化灶。 7.腹部B超 胰腺弥漫性增大，胰管增粗且不均匀，可见钙化斑。符合慢性胰腺炎。 8.全消化道造影 未见明显异常。 9.肿瘤标志物系列 （

12、,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,10.甲状腺功能检查 正常。 思维提示： 重要的检查结果有三项：大便中苏丹染色：（+）3次；腹部平片：13腰椎左侧胰腺区钙化灶；B超检查符合慢性胰腺炎。结合患者的病史及上述检查结果，支持慢性胰腺炎的诊断。目前可以进行针对胰源性腹泻的治疗并观察疗效。 如治疗效果不佳，可进一步行胰腺外分泌功能检查和腹部CT、MRCP ERCP检查，必要时行内镜超声检查（EUS,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,目前内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）检查被视为慢性胰腺炎的临床诊断的“金标准”，敏感性75%90%，特异性90%以上。MRCP的优点是无创伤、痛苦小。

13、对慢性胰腺炎的早期诊断EUS检查明显优于腹部B超和CT。在与胰腺癌鉴别有困难时，可在EUS下进行穿刺取病理。 下一步的处理应对患者进行健康教育，劝其戒酒、戒烟、调整饮食和合理营养，并给予适当的药物治疗,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,五、治疗方案及理由 （一）方案 1.一般治疗 戒烟、戒酒，少渣低脂清淡饮食，每天脂肪摄入量控制在3035g，必要时口服中链甘油三酯（MCT）。 2.药物替代治疗 胰酶替代治疗为主。 3.对症治疗 口服止泻药。 （二）理由 慢些胰腺炎引起的腹泻主要表现为脂肪泻。是因胰腺外分泌功能不足导致的消化吸收不良,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,胰酶替代

14、疗法的目标是使餐后释放入十二指肠的胰酶总量达到正常时胰酶排出量的5%10%以上。每餐所需的脂肪酶约为25 00050 000单位。治疗中除胰酶的剂量要保证以外，还需注意胰酶制剂的服用方式。 六、治疗效果及思维提示 经上述治疗后，患者腹泻好转，大便次数12次日，性状由稀便糊状便成形便,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,大便常规（-），便苏丹染色（-）3次。未发现药物的不良反应。 思维提示： 治疗反应良好，支持慢性胰腺炎的诊断。进一步仍需要规律服药，并需注意避免诱发因素，防止复发。 七、对本病例的思考 患者慢性腹泻病史11年，在11年中曾就诊过多家医院，均未对慢性腹泻的病因给予正确的诊治，仅对症进行止泻治疗，或简单的诊断为慢性菌痢，给予抗生素治疗,消化内科疾病临床诊疗思维：病例7腹泻11年,慢性胰腺炎引起的腹泻应用抗生素治疗是无效的，除造成医疗资源的浪费、增加患者医疗费用外，长期使用还可引起肠道菌群紊乱，使腹泻加重。 慢性腹泻的病因诊断非常重要，只有明确病因才能有针对性的治疗。对于