重症医学科核心制度实施办法参考Word

1、云南省第二人民医院重症医学科十四项核心制度重症医学科首诊负责制一、 严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借口或方式推诿病员。二、 首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严密观察病情变化，做好各项记录。三、 首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。四、 如确不属于首诊科室诊治的病员，应做好病史记录，请相关科室会诊。五、 我科实行首班负责制，首班医师须完成新入室患者的初步诊疗工作及病历书写，不得留给下一班医师，特殊情况须向科主任或三级医师请假。特别是白班不得将未完成的工作留给夜班；如夜班新收病人较多，或新收患者的同时有抢救等工作，或临近交班

2、时间收治新入室患者，可视情况交部分工作给白班。六、 首诊医师必须负责完成对每个病人的诊疗工作，交班时患者情况、诊治情况及下一步诊治计划及监测须认真交班，并有记录。七、 牵涉多科室病员，应积极请求各相关科室配合、协作，投入抢救，任何人不得以任何理由推诿病员。必要时，汇报医务科或总值班以取得更多的医护人员的支援。重症医学科三级医师查房制度一、 值班医师在接到接受病人（电话等）的通知后，立即做好收治准备。对新入院病人，必须立即对病人进行病史询问，体格检查，并及时进行抢救治疗、作出当天诊疗计划，随后开出医嘱和各项检查申请单，最后写好病史及首次病程录。要求最好在入室4小时内完成。二、 住院医师应每天进行

3、二次查房（上、下午）。对重危抢救病人，要随时观察病情变化并及时处理，做好病程记录，必要时请上级医师协助处理。三、 主治医师应每日查房一次，对每一病人每周查房不少于三次，并带领住院医师、进修医师和实习医生一起查房。对新入院病人要求在入院48小时内作出诊断。四、 主任医师、副主任医师查房每周一至二次（医疗查房、教学查房），查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医生和护士长参加。五、 各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。六、 上级医师查房意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，住院医师应随时记录在

4、病程录中。七、 节假日及双休日晨间查房由前一日值班医师与当天值班医师共同负责。八、 对极危重症、多发伤、多种内科疾病、多器官功能不全加强、新发严重病情的患者进行多学科查房，随后记录于病程中。九、 查房的内容： a) 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 b) 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病

5、情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 c) 住院医师查房，要求先重点巡视最重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视病情有所稳定的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。重症医学科医嘱制度一、 具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。二、 必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围三、 的医嘱，应有提示功能。四、 医嘱一般在交班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄

6、和整理必须准确，一般不得涂改，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应及时向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写，执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。五、 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。六、 医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士须复诵一遍，经医师查对确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。对护士的复述和核对，医师要认真配合。七、 每一项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。八、九、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由

7、护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。十、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。十一、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十二、 医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。十三、 实习医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。重症医学科临床输血管理制度2012年一、 认真学习以下法律、法规、规范等，定期考核，考核成绩记入个人的年终总评：1) 中华人民共和国献血法2) 医疗机构临床用血管理办法

8、3) 临床输血技术规范4) 云南省第二人民医院临床输血技术实施细则5) 云南省第二人民医院紧急用血预案 6) 云南省第二人民医院临床用血分级审核制度7) 输血不良反应8) 临床自体输血标准操作规程9) 互助献血的操作规程10) 医护人员用血指导二、 确实掌握输血的各种指征；对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；适合成分输血的患者，绝不给全血。三、 输血的执行严格按云南省第二人民医院临床输血技术实施细则的要求来做：四、 临床医师负责输血的申请、输血同意书的签署和输血不良反应的处理等五、 护士负责受检标本的采集和运送以及血液制品的查对领取与输注、观察六、 医师应当将患者输血适应症的评估、输血过

9、程和输血后疗效评价亲付款记入病历。七、 对新入科的医护人员进行与我科工作密切相关的岗前临床用血知识培训及考核。八、 建立重症医学科用血登记表，内容包括，用血品质、数量及相关评估指标输血前后变化，便于科室总结，提高用血的合理性。重症医学科医疗查对制度一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。二、执行医嘱时要进行“三查七对”。 三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号。四、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。五、输血前，需经两人查对无误后方可输

10、入，执行护士栏双签名；输血时须注意观察，保证安全，详细记录。重症医学科重危病人抢救制度一、 参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严肃认真，做到迅速、及时、准确。二、 抢救工作要全力以赴，医护人员协调合作，必要时请相关科室在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保证。一切抢救工作要作好记录（抢救结束后6小时内），准确记录执行时间，并严格执行交接班制度。抢救结束后要认真总结经验教训。三、 抢救工作由总住院医师或主治医师以上主持并组织实施。重大抢救应由科主任主持，全院性抢救由院领导主持，医务科组织。重大抢救应及时向医务科填报危重抢救病人报告单。四、 对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后

11、轻的原则，由多相关科室协助抢救时，先处理威胁生命的主伤，再处理其他的伤或病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。五、 各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。六、 平时加强对医护人员抢救基本技能的训练。须有本科的抢救技术常规、流程，所有医护人员都要熟练掌握。七、 有关实施抢救的医师，要及时、认真地向家属或单位介绍病情和抢救情况。八、 因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或急诊科、保卫科汇报，必要时报公安部门。重症医学科医生值班

12、、交接班制度一、 ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1. 一线值班医师：必须具有执业医师资格。1、 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。2、 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。3、 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。2. 二线值班医师：1、 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及

13、医院有关部门领导请示汇报。2、 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。3、 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。3. 三线值班医师：1、 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。2、 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。4. 保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。5. 科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医

14、师资格许可与授权制度。6. ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。二. 各级值班医生必须准时到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况、治疗进度及效果、辅助检查结果以及下一班要监测、治疗的重点，并做到床边交接班。三. 各科室医生在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本。各级值班医生对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。四. 值班医生负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理及疗效观察。对我科入院、转入病员及时检查，书写病历、病程记录，即时给予必要的医疗处理。五.

15、 值班医生遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六. 各级值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。值班期间必须向值班护士说明去向，随叫随到。七. 每日晨交班值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。经管医师提出新病人及重点病人之诊疗、护理要点。八. 交班前清点气管插管物品、呼吸机应用情况、呼吸机管道、气管导管、中心静脉置管包等存留情况。九. 交班内容包括本班科外会诊的情况。重症医学科会诊制度一、 住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人

16、得到及时诊断和治疗。必要时可请院外会诊或远程会诊。二、 住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关、对本次住院疾病无影响的慢性疾病，可不列入会诊范围。三、 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。四、 病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊（10分钟内）；普通会诊要求在一个工作日内完成。五、 我科被邀请急会诊时，如主治、（副）主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、

17、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。一般遵循同级对同级的原则。六、 科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任，主任、副主任医师召集有关人员参加。七、 科间会诊，由主治医师提出，经主任、副主任医师同意，经治医师填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送到被邀科室。被邀科室按“急、普”会诊性质，及时派主治医师以上相应职称的医师去会诊，并写会诊记录。八、 院内会诊，由科主任、三级医师提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加，必要时请主管医疗院长参加，会诊由请会诊科主任或三级医师主持。九、 请院外会诊，本院诊治有困难的疑难病例需请院外会诊，由科主任或三级医

18、师提出，经医务科同意，会诊单经科主任或主任、三级任医师签字，送医务科登记盖章后发出。急会诊由医务科与应邀医院联系。会诊由申请科主任或主任、副主任医师主持，经治医师和主治医师参加。必要时也可以送病人到院外会诊或寄病历材料请书面会诊。十、 科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的各种资料准备和会诊记录，会诊后主持人进行小结，并认真组织实施。十一、 外出会诊，需经医务科同意、登记，急诊例外，会诊回来补报医务科。重症医学科疑难病例讨论制度一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，

19、并由科主任申请、组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的。讨论时应详细做好记录，并于讨论完成后将相关内容在病历中记录，科室存档。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今

20、后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。住院病历管理制度一、患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管，患者出院后，由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。四、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应要求申请人提供有关证明材料。五、发

21、生医疗纠纷或事故时，由医务科指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务科保管。重症医学科病历书写规范与制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。 1.新入院患者 1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。 1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。 1.3 客观如实反映病情。 1.4 病历内容要

22、求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 1.6 入院24 小时内完成入院病历书写，由具备医师资格的医师书写。 1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2. 转入ICU 的（接受）记录，由本科经治医师完成。 2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有转科记录。 2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。 2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括：除姓名、性别、年龄、主诉、重点病史、初步诊断、辅助检查阳性结果外，还应有: 2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入

23、科方式。 2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 2.3.3 病人现实情况（生命体征等），入室诊断 2.3.4 即时的抢救内容、需要继续观察的项目、治疗计划。 2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5 病程记录 2.5.1 病程记录的书写每天至少12 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应

24、为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。夏季医师书写的上级医师查房，应有上级医师签名认可。签名认可要及时。 3.转科记录要求与医院统一要求相同，最后对需要接受科室注意继续观察的检查或关注的特殊治疗，予以强调说明。 4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。重症医学科知情同意书制度一、 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。二、 ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。a) 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位