医疗与护患纠纷案件分析(ppt 67页).ppt

1、规范护理行为细节防范护患纠纷,医疗纠纷的外部环境,是谁让医护人员从天使变成魔鬼？ 南京医院门口出现了“讨钱帮” 医疗事故技术鉴定构成事故 法院架空条例，不构成事故仍承担责任,医疗纠纷案件的客观分析,医疗事故和非医疗事故纠纷 无理取闹的情况相对较少 医院的软肋是不严格遵守诊疗常规,护患纠纷的现状,护患纠纷多，发生诉讼的较少 更多的医疗纠纷涉及到医疗和护理两个方面 一旦发生护患纠纷，必定是严重事故,案例一止血带导致截肢死亡案,病员,女，76岁。诊断慢支气炎并感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖

2、住，所以忘记解下止血带。 护士甲要喂奶，交护士乙护理,案例一止血带导致截肢死亡案,在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理,案例一止血带导致截肢死亡案,静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未

3、报告和处理,案例一止血带导致截肢死亡案,又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告。 第三天行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡,案例一思考与教训,案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。 护士乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解,案例一思考与教训,护士乙想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使

4、止血带在穿刺后9个半小时才被发现。 护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时,护士的法律属性,护士是一种职业，法律意义上的护士，系指按中华人民共和国护士管理办法规定取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册的护理专业技术人员。 职业性、专业性 如何体现其职业性和专业性,护士的职责,第二十一条 护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施,正确执行医嘱的理解,严格按照医嘱执行 对医嘱进行必要的监督 紧急情况下的急

5、救 口头医嘱的正确处理,严格执行医嘱,无医嘱不执行 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。医院工作制度,案例二 护士开药致患儿死亡案,病情简介:2岁半男孩,早上7点多钟,因发热38.3度到医院就诊。 护士在没开处方、没有皮试的情况下，让孩子的父母在两种阿奇霉素中选择，孩子的妈妈要了40元的粉针剂阿奇霉素。 在输液快结束的时候，患儿出现全身出现抽搐，神志不清。由于门诊没有急救设备，薛护士只能用人工呼吸的方式对小萌进行急救，同时呼叫120，在救护车上患儿死亡,案例二 护士开药致患儿死亡案,调查1：护士薛

6、看病、开药、注射，没有医嘱。 调查2：该护士5年没有年检和注册。 专家意见：阿奇霉素可以不做试敏，但并不是所有阿奇霉素都适用于儿童。门冬氨酸阿奇霉素适用于所有人，而乳糖酸阿奇霉素则不适用于儿童，如果注射，可能会引起呼吸道痉挛，甚至死亡,案例三 两周药物一次注射纠纷案,78岁的骆婆婆患骨质疏松症已多年，经常出现全身和关节疼痛。 医生开了两周的药物，按照时间是两周内四次注射。 值班护士一次注射完毕所有药物，出现疼痛加重。 护士解释：原因是当天只有她一个人值班，忙碌中“没有来得及看处方”，“凭经验”给骆婆婆注射了针剂，注射完毕才发现医生开的是两周分4次打,案例四婴儿致死案,患儿男，40天，以轻咳十余

7、天，间断性抽风三天为主诉于一九九零年四月六日下午4：10被收入某医院儿科住院治疗。 患儿入院时被诊断为佝偻病性低钙、上呼吸道感染、药物性皮疹。医嘱除给予抗炎和补充能量的输液外，另给10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射,案例四婴儿致死案,当日下午7时，儿科值班护士李拿处方去药房，药剂师屈责任心不强，发药时未执行查对制度。将10%氯化钾注射液10ml误认为5%氯化钙10ml发出。李回到治疗室后也未查对，误将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注入,案例四婴儿致死案,气管插管，使用自动呼吸机抢救，虽经42小时的全力抢救，仍未能挽回患儿的生命，患儿终因

8、高血钾致呼吸心跳骤停、缺血缺氧性脑水肿于1990年4月8日下午1：30分死亡,对医嘱进行必要的监督,该监督是护士的职责之一。 护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 医院工作制度 必须体现护士的职业性和专业性，而不是单纯的执行者。 做好监督的先决条件是不断加强业务知识的学习，并且对患者病情有足够的了解,案例五 输液致死构成医疗事故罪,女，3岁，因“O”形腿住院做矫正术。术中被告陈曾嫌护士输液速度慢，指示护士加快输液速度，在陈的指令下，在不到一个小时的时间里竟输入盐水、葡萄糖液1700ml，造成急性肺水肿和急性心衰。当发现了情况下不好时，被告仍指令护士继续输液，终因在短时间内患儿接受液体超量死于手

9、术台上，使一个健康的儿童为矫正“O”形腿而丧失生命,案例五 输液致死构成医疗事故罪,事后，医院伪造病历。 法院判决：医生构成医疗事故罪，判处两年有期徒刑，护士取消其执业资格,紧急情况下无医嘱的抢救,医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。医院工作制度 体现生命至上的原则。 先决条件：加强专业素养和专业知识的学习,科学护理,科学护理的基础是专业知识 护理所遵循的基本原则是严格遵守各项规章制度的技术操作规范 科学护理的外延是提供健康教育、进行康复指导和提供力所能及的卫生咨询,科学护理,新病

10、员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。医院工作制度,科学护理,是否严格按照护理级别进行护理？ 是否严格按照规定巡视病房？ 对科内的设备仪器是否检查保持其完好？ 是否熟练使用科内的医疗设备,案例六 药物致休克死亡案,死者，女20岁。上午10时30分，从二米高处坠落撞击水泥地后昏迷。约10分钟后清醒。 入院诊断：1.左侧颞骨骨折；2.颅内血肿待排,案例六 药物致休克死亡案,次晨8时交接班时，夜班医生嘱咐接班医生补注射T.A.T。 10时

11、15分，甲护士常规给病人做了T.A.T皮试，10时25分看皮试结果为（）。甲与护士乙商量后决定作脱敏注射。10时40分给病人作第一次注射T.A.T150单位，并告家属“病人有什么不舒服来说一声,案例六 药物致休克死亡案,10时55分，家属对乙护士说病人心慌、头痛。乙护士说：“病人摔着头，当然会头痛。”未去病房观察病人。 当乙护士准备第二次作脱敏注射时，家属说：“病人身上起红点点”。值班护士丙跟随家属进病房检查，见病人右臂内侧有红色皮疹，决定取消第二T.A.T注射；并找值班医生但未找到,案例六 药物致休克死亡案,护士从输液管中注入地塞米松10mg。病人血压已测不清，心音微弱。护士和家属一起搬氧气

12、，发现第一瓶是空的，第二瓶的开关又拧不开，第三瓶虽能用，但气压不足。吸痰器的脚踏板也是坏的。此时护士已无法测到血压及脉搏，当即施行心肺复苏。患者死亡,案例六的思考与教训,加强责任心，患者出现不适必须检视 特殊病人必须提高警惕 设备保持完好状态的必要性,案例七 紫外线灯损伤案,南京一名出生仅14个小时的男婴，被紫外线消毒灯烤了5小时。 晚上12点左右，病房壁灯突然熄灭。杨某立即下床摸到安装在墙壁上的线盒开关，随手一打开，发现在自己病房上空2米的地方，亮起了紫色灯光，因灯光较暗，加上是夜间杨先生并没有过多地想就入睡了。7日清晨5时，杨某感到视力模糊看不清、头昏，其宝贝儿子已脸色发红。值班医生获悉后

13、，不声不响地将紫色灯关掉，随后离开了病房,案例七 紫外线灯损伤案,杨某的出现了眼痛、怕光、视力下降，面部、手部等部位有烧灼感。医院催促杨某出院。 出院后，杨某发现儿子脸面皮肤上有灼伤、不断溃烂、嘴唇起泡的症状，但因家庭贫穷，他们并没有及时将儿子送医院治疗，病情日益加重后，紧急送儿子赶往儿童医院。医院立刻下达了病危通知。经鉴定，病因系紫外线灼伤所致,案例七的教训与思考,及时巡视病房 加强对紫外线灯的管理 防范类似事件的发生，如烘烤理疗设备导致的烧伤等,护理文书规范化书写的法律意义,护理文书不是可有可无的病历资料，已经构成病历的法定资料内容。 病历书写规范规定了书写的要求和内容 医疗事故处理条例明

14、确了护理文书的法律属性,病历书写规范,手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等,病历书写规范,体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等,病历书写规范,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患

15、者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等,病历书写规范,危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟,医疗事故处理条例,第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术

16、同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,护理记录的概念和内容,护理记录是病历中有关护理文书资料统称，是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 内容：体温单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单、手术器械清单、静脉输液记录单等护理记录,护理记录的医学和法律属性,提供医生诊断和治疗的根据 评判护理水平的标准之一 明确医护之间、护护之间责任的依据 提供医方诉讼证据,护理文书的常见问题,缺乏真实性和客观性 缺乏完整性 缺乏及时性 缺乏准确性 行为和记录之间缺乏关联性和逻辑性 护理记录缺乏连续性,真实性和客观性问题,无意识行为：

17、刀刮、胶粘、涂抹 有意识行为：如涂改、伪造等都导致护理记录缺乏真实性。 提前书写了护理记录。 编造数据。 封存后不要对病历有任何修改或者完善行为。 真实性的心证标准,真实性和客观性的要求,所有数据必须是原始数据 所有发生变化（行为）的相关时间位点必须是真实的、可靠的、相互印证的。 所有行为必须是实际发生的行为。 所有过程描述必须是记录者亲历并可证实的过程。 所有字迹都是清晰可辨的,案例八 新生儿死于新生儿室纠纷案,顺产足月男婴,新生儿评分10分。突于产后第三天晨五时三十分发现死于新生儿室，家属控告引起的医疗纠纷,案例八 新生儿死于新生儿室纠纷案,1时15分：排便后喂奶30毫升后，右侧卧位，未见

18、异常。 3时30分：护士巡视病房，换尿布，正常。 4时30分：护士巡视，该新生儿正常。 5时：巡视、换尿布，右侧卧位，一切正常。 5时30分：护士巡视现该新生儿面部、口唇表紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，经大夫检查确认死亡,案例八 新生儿死于新生儿室纠纷案,尸检：发现新生儿死亡时已形成固定尸斑，固定尸斑出现在新生儿最少也要在死亡后四个小时，且尸斑出现在尸体的低下部位，可见该新生儿在频死期系面部及右前胸侧卧位，死于呼吸道堵塞性窒息的可能性大。 值班护士的护理报告是虚构的,完整性问题,护理记录的项目必须完整 填写内容必须完整,案例九腹腔遗留纱布案,某患者因腹部疾病先后在甲、乙两医院接受腹部术，

19、后在第三家医院手术时发现腹腔内一块纱布。患者起诉前两家医院。其中甲院有手术器械清点记录，而乙院没有该项记录。 法院根据举证责任倒置规则，判决乙医院承担赔偿责任,及时性和准确性问题,接诊时间 首次医嘱开列时间 医嘱修改时间 执行医嘱时间 病情变化时间及医生到位时间 抢救、处理时间 告知事项时间,及时性和准确性的要求,医疗文书书写是一种规范行为，医疗文书记载的是某一种特定时期患者就医的基本情况和服务单位所实施的具体诊疗行为。因此，不仅对记录的事项有严格的时间要求，而且对记录时间和有效行为之间的关系也有明确界定。 及时记录：病情变化，治疗方案的改变，什么时间叫医生处置，几点达到等。 适时记录：与家属

20、谈话，告知病人和家属的事项,案例十 鲁米那过敏死亡案,患者鄂因菌痢住医院内科治疗,入院后经口服磺胺脐鲁米那痢特灵等药物治疗,服药后当天即出现全身皮诊,即停药。主管医生陈，住院医师张均认为系药过敏性皮炎。但未在病历上作记录，未注明是何种药医过敏，改用其它药物治疗，五天后病性好转，过敏性皮疹消失,案例十鲁米那过敏死亡案,后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给患者服且鲁米那0.06g,当日再度发生全身性皮疹，渗出严重，患者烦燥不安。次日上午主管医师听取了夜班医师的汇报，又指示护士给患者肌肉注身鲁米那0.1g，以至于皮疹加剧，全身红肿，大量炎性渗出物，体温39，病情危重.虽立即采取抢救措施，终因药物过敏性休

21、克，药物过敏性皮疹严重而死亡,案例十 鲁米那过敏死亡案,法院查明：被告人陈身为主管医师，在患者入院治疗后发生第一次全身性皮疹后，即已肯定为药物性过敏皮疹，但不在病历上作出记录和过敏药物的标记，以致造成夜班值班医师从病历上无据可考，再次使用鲁米那0.06g，发生更严重的全身性皮疹，当第二天上午交接班，夜班值班医师详细汇病人的病情后，陈又指使护士肌肉注射鲁米那0.1g,案例十 鲁米那过敏死亡案,造成患者药物性过敏性休克，全身红肿，严重渗出，生命垂危而又未能引起重视，待家属探视时发现患者垂危，经叫医生才来抢救，终因抢救无效死亡。 法院判决:被告陈犯有罪，处有期徒刑二年，缓刑二年,行为与记录的关联性和逻辑性,文书应当反映患者病情变化发展或者医务人员的诊疗活动必须有内在的客观联系，因果关系明确，逻辑推理成立。 时间关系符合逻辑。 发展变化前后呼应，合乎逻辑。 行为内容符合逻辑。 因果关系符合逻辑,护理记录的连续性,病情变化的连续性 护理措施的连续性 护理效果的连续性,完善细节，减少护理差错和纠纷,病人的双重识别制度