《医疗纠纷的防范》PPT课件.ppt

1、从法学的角度浅谈医疗 纠纷的防范,一、医疗纠纷的发生原因及表现 二、医疗纠纷的法律责任 三、法律规定的免责行为 四、医疗纠纷相关的民事诉讼证据及证据规则 五、医疗纠纷的鉴定 六、医疗纠纷的防范,一、医患纠纷不断增多的 原因及表现,一）、卫生部门、医院现阶段存在诸多问题。 （二）、医疗服务不能满足不同层次病人的需求。 （三）、患方的服务意识和维权意识增强，而医 疗常识匮乏，对临床规程缺乏了解。 （四）、已发生的医疗事故、纠纷未得到妥善处理 （五）、目前新闻媒体抄作过滥,卫生部门及医院存在的问题,1、医院近年来出现重收益轻医疗服务的现象 2、卫生行政管理机关与医院有深刻的历史背景和社会关系，或多或

2、少维护医院利益 3、医院两极分化严重，卫生队伍人员浮躁。 4、近年来卫生部门、医院内部管理机制削弱。 5、医院内部科室及医护人员的收入差距增大,医患纠纷的表现形式,由于医疗责任心不强、医院制度不严产生的纠纷 由于医疗技术没有跟上现代医学发展形势以及对患者疾病认识不足产生的纠纷 由于没有进行适当医学常识、诊治风险的讲解而产生的纠纷 由于医院诊治条件、人员、设备等其他因素产生的纠纷,医疗责任心不强所致纠纷事故,一、粗心大意产生的纠纷 。 二、观察不细产生的纠纷 三、未尽诊治义务产生的纠纷。 四、不记录不报告产生的纠纷。 五、打包票不求实际产生的纠纷,医院制度不严产生的事故,一）、诊治服务委托、承接

3、制度不严。 （二）、医院医疗诊治操作制度不严。 （三）、医院内部管理制度不严。 （四）、医患纠纷报告、调解制度不严,技术、认识上不足产生的事故,一、医疗技术、方法陈旧，医院条件和医生技术水平不足产生的纠纷或事故。 二、医疗技术经验不足，技术设备使用不当产生的纠纷或事故。 三、对病人的病情认识不足，疏忽观察和相应检查而发生的纠纷或事故,二、医疗纠纷的法律责任,1、民事责任 2、行政责任 3、刑事责任,医疗事故的行政责任,行政处理 行政处罚,刑法条规定： “医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,医疗事故的刑事责任,医患纠纷的民事诉讼及

4、民事责任的产生,1、民法通则中过错与无过错责任 2、医疗事故条例中的民事责任,过错责任原则 无过错责任原则 公平责任原则,民事归责原则,过错责任原则,民法通则106条第二款： “公民、法人由于过错侵害了国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。,无过错责任原则,民法通则106条第三款： “没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。,公平责任原则,民法通则132条： “当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。,医疗纠纷的归责原则,关于民事诉讼证据的若干规定第4条八款 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在

5、因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 （过错推定,三、法律规定的免责行为,职务授权行为 紧急避险行为 不能预见 不可抗力 受害人承诺的行为,职务授权行为,某些负有特殊职责的工作人员，为了保护社会公共利益和公民的合法权益，法律允许其执行职务时“损害”他人的财产和人身，对因此而造成的损害不负赔偿责任,紧急避险行为,为了使社会公共利益，本人或者他人的人身和其他权益免受正在发生的危险，不得已而损害另一合法权益的行为 民法通则条规定： “因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担民事责任,不能预见（意外事故,具有不能也不应该预见的理由，能够证明不良结果的出现是行为人所始料不及的,不可抗力,民法通则条

6、规定： “因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的，不承担民事责任,受害人承诺的行为,受害人允许他人侵害自己的权益 条件限制： 受害人只能就自己有处分权的部分进行承诺 不得违背刑法的禁止,四、医疗纠纷相关的民事诉讼 证据及证据规则,一）、民事诉讼证据的种类 （二）、举证责任及倒置 （三）、病历是最重要的书证 （四）、尸体是医疗纠纷中最重要的物证 （五）、不能忽视的视听资料,民事诉讼证据种类,一）、物证 （二）、书证 （三）、勘验检查笔录 （四）、当事人陈述 （五）、证人证言 （六）、鉴定结论 （七）、视听资料,举证责任的概念,1、败诉风险 2、民事诉讼“谁主张谁举证” 3、民事诉讼规则中医疗纠

7、纷实行举证倒置,医疗纠纷中最重要的书证病历,一病历记录的真实性与患方认可程度 二注意病历的及时性和完整性 三病历内容的添加、修改是否规范 四撕毁、涂改、变造病历的看待 五关于电子病历的审查,尸体是医疗纠纷中最重要的物证,一、尸体检验报告 二、尸体检验相应的大标本、病理组织切片 三、尸体检验责任问题 1、院方提出尸检有据，患方不同意的，为患方责任 2、院方未提出尸检或无依据证实的，为院方责任,视听资料的特性和种类,一）视听资料的特性 1、信息量大、内容丰富 2、体积小、重量轻，便于保存 3、反映事实直观、生动、形象 4、易于伪造、裁剪、涂改 （二）、种类 1、声音：录音带、电话录音 2、图像：微

8、型胶卷、录像带、扫描图像、数据成像、超声图像、胃镜、腹腔镜图像、电泳板图等 3、电子数据资料：传真、CT、脑电、诱发电位等,五、医疗纠纷技术鉴定的目的和要求,一）、医疗事故鉴定的科学性 （二）、医疗事故鉴定的公正性 （三）、医疗事故鉴定的客观性 （四）、条例医学鉴定方面的努力 （五）、医疗纠纷的司法鉴定,六、医疗纠纷的防范,一）、正确尽到医疗告知 （二）、进行风险提示 （三）、医疗常识的辅导与讲解 （四）、努力争取患方对诊治的认同 （五）、医患合理勾通,解决医疗纠纷的法医学观点,一）、医疗风险的社会化 （二）、卫生行政部门职能的转化 （三）、正确处理医疗纠纷和医疗关系 （四）、加强医院的内部管

9、理 （五）、提高医护人员的素质 （六）、大力普及医疗知识,个人观点，水平有限,请大家指点 谢谢,医疗纠纷处理过程中存在的问题,一、处理纠纷的部门对医患之间民事法律关系认识不一 1、将医疗纠纷作为普通民事法律关系看待 2、作为特殊医疗服务关系（高技术、高风险）看待 二、适用法律不一 1、适用医疗事故处理办法 2、适用民法通则 3、适用消费者保护法 三处理结果差距较大,收集、审查视听资料的注意事项,一、注意视听资料的合法性 二、注意收集原件 三、注意收集相关辅助证据,医患纠纷的示意图,条例对医疗纠纷鉴定作出系列规定,1、规定医疗事故技术鉴定程序的启动方式。 2、规定设置医疗技术鉴定机构。 3、规定

10、承担鉴定的专家库及人员的条件。 4、规定参加鉴定专家组成、分组及产生办法 5、规定参与鉴定的专家实行回避制度。 6、规定鉴定材料的收集和提取方式。 7、鉴定的情形、期限和鉴定费用的支付办法,医疗纠纷的司法鉴定,一、什么是司法鉴定 二、医疗纠纷司法鉴定的优势和劣势 三、医疗纠纷司法鉴定的方式、方法 四、司法鉴定步骤和程序 五、司法鉴定的经验,医疗纠纷司法鉴定经验,一、设立临床专家库，便于进行临床咨询、听取意见。 二、对送检资料进行核对和查证，征得双方当事人对材料的真实性进行认同。 三、在对事件有一定认识的基础上，分别与双方当事人交换意见，确认双方认同的事实和争执焦点；对已经明确的观点看法进行交换

11、，进行必要的解释。 四、针对双方当事人的焦点问题作相关医学、法医学、文件检验、案件调查等查证工作。 五、根据查证结果结合案情作出相应审查意见,法医接触的医患纠纷案件,一、因医疗行为而涉及的有关刑事案件 二、刑事、民事案件中牵涉医疗处置问 题的案件 三、早期民事案件中的医疗纠纷案件,医患纠纷的积压与争论期,一、积压期大概发生于19962000年 二、1999年各级法院开始以损害赔偿受理医疗纠纷案件 三、1999年泸州市中级人民法院以审委会的名义下发文件，开展医患纠纷的司法鉴定,医患关系的法律性质,一、委托合同关系 二、加工承揽合同关系 三、服务合同关系,正确区分损害结果与医疗行为之间的关系是鉴定

12、、处理医患纠纷的基础,一、医患纠纷与医疗纠纷的区别 二、医疗纠纷与非医疗纠纷的区别 三、医疗结局与医疗损害的区别 四、医疗损害与医疗行为的关系 五、医疗损害与医疗结局的关系（医疗损害参与度,医疗损害的法律性质,一、侵权责任说 二、违约责任说 三、综合责任说（合同、债务） 四、特殊的侵权责任,医疗损害结果的分类,一、患者死亡 二、患者残废 三、组织器官损伤、缺损和功能障碍 四、病痛和精神损害 五、延长患者治疗时限 六、重复治疗,医疗行为的分类,一、医疗承诺行为 二、医疗操作行为 1、医疗作为的操作过失行为 2、医疗不作为的过失行为 三、医疗注意行为 四、医疗告知行为,医疗纠纷鉴定资料的收集,一、

13、尸体检验是最重要的物证资料 二、病历是最重要的书证 三、视听资料是医疗纠纷的特殊证据 四、当事人双方的陈述是重要的补充,服务合同关系下的医疗纠纷,一、医患双方意思表达不一致引起的纠纷 二、患方对院方提供的服务不满意引起的纠纷 三、因合同形式不完善引起的纠纷,医疗纠纷鉴定的程序和方法,一、鉴定程序上要立足于进入司法诉讼内 二、采用司法调查的方式（调查、勘察、检验、鉴定） 三、运用民事法律调解的方法,司法鉴定的优势与劣势,一、司法鉴定在调查取证、收集资料方面优于医学会 二、司法鉴定人员原则性强，办事相对客观公正 三、司法鉴定人员判断事件真实性方面经验丰富 四、司法鉴定后，便利于承办人了解、咨询，处

14、理准确 五、司法鉴定人的介入更能够被双方当事人所接受 六、司法机关纪律和监督机制完善，能够保证鉴定质量 七、司法鉴定人员的临床医学知识相对不足,医疗事故的确认 与法律责任,一）行为人是医疗机构及其医务人员 医务人员刑事、行政责任主体 医疗机构民事、行政责任主体,二）行为内容针对医疗活动 医疗事故都是针对诊疗护理工作的 就生活护理提出问题属于监护责任,三）违法行为与过失 违法行为的特征 行为违反法律规范要求 法律规范 医疗卫生管理法律 条例2条 行政法规 条例5、6条 部门规章 诊疗护理规范、常规 违法行为的形式 作为方式的违法 不作为方式的违法,过失,过于自信的过失 医务人员已经预见到自己的行

15、为可能造成不良后果，但是轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度 疏忽大意的过失 医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种后果的心理态度,四）损害事实与事故等级 损害事实的本质 具有损害后果 条例15条 损害事实的特征 被损权益的合法性 损害行为的补救性 损害后果的客观实在性,医疗事故处理条例第四条： “根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分 四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重功能障碍的： 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍的： 四级医疗事故

16、：造成患者明显人身损害的其他 后果的,事故等级,五）因果关系 违法行为与损害事实之间应当具有因果关系 有什么样的因果关系就承担什么责任 条例31条 鉴定 条例49条 赔偿,条例第条规定,医疗事故技术鉴定书应当包括下列内容： （一） （二） （三） （四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规； （五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系； （六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （七） （八,二、医疗纠纷中的免责事由,职务授权 紧急避险 不能预见 不可抗力 受害人承诺,三、医疗事故的鉴定,在我国，如何建立一个科学、完善、认同性高的医疗事故

17、技术鉴定体制是社会各界十分关注的焦点,经过将近十五年的探索、总结，条例在借鉴国内外有益做法的基础上，对医疗事故处理办法中医疗事故技术鉴定所涉及的事项进行了比较大的改动与充实，力求使其更适合我国国情，更能维护医患双方的最大利益，更有利于医疗事故的公正处理，更具有可行性和操作性,重大过失行为报告 卫生行政部门移交鉴定 当事人处理申请 医患双方共同委托鉴定 法院委托,启动程序 条例第20条,组织机构条例第21条,首次鉴定 设区的市级地方医学会 省、自治区、直辖市直接管辖的县或者县级市地方医学会,再次鉴定 省、自治区、直辖市医学会 特殊鉴定 中华医学会 1、属于疑难的医疗事故争议； 2、属于复杂的医疗

18、事故争议； 3、在全国具有重大影响的医疗事故争议,再次鉴定条例第23条,受理机关 “医疗机构所在地卫生行政部门,申请期限 自收到医疗事故技术鉴定结论的次日起计算，不得超过15天,鉴定程序,医学会建立专家库 医患双方抽取专家组成鉴定组 鉴定组实行合议制 做出鉴定结论,鉴定内容条例第31条,违法行为 因果关系 责任程度完全责任 鉴定暂行办法主要责任 第36条次要责任 轻微责任 事故等级伤残等级 医疗事故分级标准（试行） 医疗建议,协商解决 卫生行政部门调解 民事诉讼,四、医疗事故的处理,一）协商解决,适用范围 仅适用于民事案件和其他案件中的民事责任部分 和解协议书的订立,和解协议书的订立,民事法律

19、行为 行为人具有相应的民事行为能力 意思表示真实 不违反法律和社会公共利益,可变更可撤消的 民事行为 行为人对行为内 容有重大误解的 显失公平的,二）卫生行政部门调解 条例第35、48条,合法的具体行政行为 证据确凿 适用法律法规正确 符合法定程序 依法行使职权,三）民事诉讼,起诉的条件 原告必须与本案有直接的利害关系 有明确的被告 有具体的诉讼请求和事实理由 属于人民法院受理民事案件的范围和受诉人民法院管辖,诉讼时效,普通时效二年 短期时效一年 最长时效二十年 时效起算知道或者应当知道权益 被侵害时计算,医疗事故处理及鉴定程序,鉴定受理,自行协商,协 商 不 成,共 同 申 请,行政解决,移

20、送,调 解 不 成,民事诉讼,委托,专家库中 抽取专家,发 生 争 议,鉴 定 结 果,一）民事责任 （二）行政责任 （三）刑事责任,五、医疗事故的法律责任,二）医疗事故赔偿原则条例49条,医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： *医疗事故等级 *医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 *医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任,三）医疗事故赔偿 按民法赔偿 数额的计算 数额的计算 条例50条 民法通则119条 意见143147条,医疗费 *医疗费 *误工费 *误工费 *住院伙食补助费 *陪护费 *陪护费 *残疾生活补助费 *残疾生

21、活补助费 *残疾用具费 *丧葬费 *丧葬费 *被抚养人生活费 *被抚养人生活费 *交通费 *住宿费 *精神损失抚慰金 *精神损失抚慰金,医疗费,条例 按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。 结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付,民法 医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。 应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿； 擅自购买与损伤无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用则不予赔偿,误工费,条例 患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地

22、上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算； 无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算,民法 受害人的误工日期，应当按其实际损害程度、恢复状况并参照治疗医院出具的证明或者法医鉴定等认定。 赔偿费用的标准，可以按照受害人的工资标准或者实际收入的数额计算。 受害人是承包经营户,住院伙食补助费,条例 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算,陪护费,条例 患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年职工年平均工资计算,民法 经医院批准专事护理的人，其误工补助费可以按照收入的实际损失计算。应得奖金一般可以计算在应赔偿的数额内。 本人没有工资收入的，其补

23、助标准应以当地的一般临时工的工资标准为限,残疾生活补助费,条例 根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民平均生活费计算， 自定残之月起最长赔偿30年； 但是，60周岁以上的，不超过15年； 70周岁以上的，不超过5年,民法 侵害他人身体致使其尚失全部或者部分劳动能力的，赔偿生活补助费一般应补足到不低于当地居民基本生活费的标准,残疾用具费,条例 因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算,民法,丧葬费,条例 按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算,民法 丧葬费,被扶养人生活费,条例 以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限， 按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。 对不满16周岁的，扶养到16周岁。 对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年； 但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁