患者随访记录表

1、.冠心病患者随访记录表姓名： 手术日期 编号2016-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2心慌 3胸口闷痛4心绞痛 5呼吸困难6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg） 体重（kg)心率其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少4无1多 2适度 3少4无1多 2适度 3少4无1多 2适度 3少4无心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服药情况1完

2、全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停检验是否复查1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无血糖(mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名： 手术日期 编号2016-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 是否较术前改善1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 症状1无症2 耳鸣3头晕 4头痛5右侧肢体无力 6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难 10共济

3、失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜/是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 定位：上肢 下肢 半侧肢体定位：上肢 下肢 半侧肢体定位：上肢 下肢 半侧肢体定位：上肢 下肢 半侧肢体其它其它其它其它体征血压（mmHg） 体重(kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3

4、少 4无1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服药情况1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停检验是否复查1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名： 手术日期 编号2016-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3

5、电话 是否较术前改善1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器 3动静脉狭窄支架4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流(内、外)7胆道支架8囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗 11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 是否出现术前症状1是 2 否 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 是否后续治疗1是 2 否 是否后续治疗1是 2 否 是否后续

6、治疗1是 2 否 是否后续治疗1是 2 否 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 1手术切除 2全身化疗 3外院介入 4免疫治疗 5中医药治疗 其它其它其它其它体征血压（mmHg） 体重（kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无1多 2适度 3少 4无心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服药情况

7、1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停检查是否复查1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无1按时 2偶尔 3无血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化 2无变化 3缩小1恶化 2无变化 3缩小1恶化 2无变化 3缩小1恶化 2无变化 3缩小其它下次随访日期随访医生签名;.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwen