双胎妊娠5课件

1、双胎妊娠5,双胎妊娠5,双胎妊娠5,双胎妊娠5,概述,定义：一次妊娠同时有两个胎儿 发生率： 1895年Hellin的假说： 根据大量统计资料，推算出自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30% 近年来医院性因素使双胎、多胎妊娠发生率升高,双胎妊娠5,影响因素：遗传,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。 单卵双胎与遗传无关。 双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大,双胎妊娠5,影响因素：年龄和

2、产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26,双胎妊娠5,影响因素：内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。 Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果,双胎妊娠5,影响因

3、素：促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。 应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40,双胎妊娠5,风险,流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大。 畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。 胎儿宫内生长迟缓：30孕周后，胎儿生长速度减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%34%。其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著 贫血：缺铁性贫血；巨幼红细胞性贫血,双胎妊娠5,风险,妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3

4、倍，症状出现早且重症居多。 羊水过多：5%10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍。 前置胎盘：由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，发生率比单胎高1倍。 早产：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时宫内压力过高，早产发生率高。双胎妊娠的平均妊娠期仅37周,双胎妊娠5,风险,双胎输血综合征：由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输，血流不均衡引起。 双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。 母体不适：早孕期;中晚孕期,双胎妊娠5,分类：双卵双胎,双胎妊娠5,分类：单卵双胎,桑椹期 （早期囊胚） 1836,双绒毛

5、膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA,双胎妊娠5,分类：单卵双胎,受精后第48日 （晚期囊胚） 66,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA,双胎妊娠5,分类：单卵双胎,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA,双胎妊娠5,分类：单卵双胎,受精第13日后 （原始胚盘形成后,双胎妊娠5,诊断1,病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。 症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚

6、期常有呼吸困难，活动不便。 体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显,双胎妊娠5,诊断2:产科检查,子宫大于停经月份 妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极 胎头较小，与子宫大小不成比例 不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上 产后检查胎盘有助于判断双胎类型,双胎妊娠5,诊断3：超声,早孕期( 约7 9 孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA,双胎妊娠5,诊断3：超声,一个孕囊内仅有一个羊膜

7、腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA,双胎妊娠5,诊断3：超声,1014 孕周, 主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处, 见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续, 提示DCDA 敏感性97.4%，特异性100,双胎妊娠5,诊断3：超声,不存在双胎峰征, 分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘者提示MCMA。 敏感性100%，特异性98.2,双胎妊娠5,诊断3：超声,中孕期 两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致者提示DCDA 两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示MCMA 只有一

8、个胎盘且两胎儿间有分隔膜, 重点观察胎盘-分隔膜连接处, 连接处呈双胎峰征改变, 且分隔膜较厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 连接处见T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。 留取胎盘-分隔膜连接的图像,双胎妊娠5,诊断3：超声,晚孕期 的判断方法同中孕期 但由于胎儿较大, 特别是后壁胎盘, 胎盘-分隔膜连接处显示困难, 无法准确判断绒毛膜性, 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性,双胎妊娠5,判断绒毛膜性的意义,单胎妊娠结局优于双胎 绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素 MC围产期死亡率为DC的3-5倍 双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提,双胎妊娠5,判断绒毛膜性的意义,MC新生儿

9、平均体重明显低于DC。 MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。 MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。 TTTS多发生于MCDA。 MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同,双胎妊娠5,双胎妊娠的产前筛查,双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1.5倍 单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍 筛查必要性 DS供血儿最大羊水深度2 cm,不见膀胱 存在两个完全分开的、在体积或血管数目上完全不同的脐血管,双胎妊娠5,产前诊断超声,单胎盘不同绒毛的分叶供应着两根脐带的血供 一胎儿有水肿或充血性心力衰竭

10、的表现,某一脏器或肢体栓塞,坏死或器官功能损害或消失 两胎儿双顶径差5 mm,腹围差20 mm,股骨长差5 mm,估计体重差20% 以上前五项符合至少两项,可以产前诊断TTTS,第六项作为参考项,双胎妊娠5,双胎妊娠5,欧盟标准: 确诊为单绒毛膜; 妊娠周数小于26周; 受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区2.0 cm且膀胱小或见不到; 胎儿体重差异对TTTS没有诊断价值,双胎妊娠5,产后诊断,1、胎盘： 供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节 受血儿胎盘色

11、泽红、充血 病理检查是否存在胎盘血管吻合,双胎妊娠5,产后诊断,2、胎儿血红蛋白浓度差异及出生体重差异。 急性TTTS以血红蛋白浓度差异50 g/L为主,体重差值作为参考; 慢性TTTS以体重差值20%为主,血红蛋白浓度差值作为参考 3、单纯血红蛋白浓度或体重差异,而无相应胎盘血管吻合支,诊断TTTS是不完善的,双胎妊娠5,双胎妊娠5,双胎妊娠5,Quintero分级,为确定其预后及使治疗方案具有可比性： 级:供血儿膀胱可见; 级:供血儿未见充满尿液膀胱; 级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流); 级:出现胎儿水肿; 级

12、:1个或2个胎儿死亡 费城儿童医院评分（CHOP）反映受血儿心脏病理生理的发展过程,双胎妊娠5,早期预测,11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS 1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍 1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,双胎妊娠5,早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS 受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反

13、向,预示两胎儿出现不平衡血流 产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎妊娠5,双胎妊娠5,预后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素 治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70% 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,双胎妊娠5,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差 受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。 级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高 多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quint

14、ero分级的能预测围产儿存活率的因素 水肿,双胎妊娠5,治疗,保守治疗包括严密的产前监测和药物 口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状 效果不明显,双胎妊娠5,治疗,羊水减量 在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡 羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境 羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,双胎妊娠5,治疗,胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioan

15、giopagous vessels,FLOC) B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在1626周,双胎妊娠5,双胎妊娠5,治疗,进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。 FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。 FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的

16、/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低,双胎妊娠5,治疗,羊膜中隔穿孔 脐带结扎,双胎妊娠5,供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。 受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术,双胎妊娠5,双胎妊娠一胎宫内死亡 ( sing le intrauter ine fetal dem ise, sIUFD) 双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8% sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双

17、胎,双胎妊娠5,原因,脐带 脐带帆状附着 脐带扭转 脐带死结 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病,双胎妊娠5,对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生 双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。 期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠,双胎妊娠5,对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好 原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血压 胎2的BPD76

18、,AC256cm,AFI76,S/D24,EFW1521g,相当孕周30+4周, 估计两胎体重差异达287%。考虑双胎妊娠生长不一致,一胎宫内生长受限可能而收入院治疗,双胎妊娠5,病例,实验室检查显示AT-III下降到22%,D-Dimer升高103,TG升高到81mmol/L,ApoA1、ApoB轻度升高,ACL(抗心磷脂抗体)阴性。 口服丹参片剂和VitC、VitE外,调整营养和卧床休息,并给预低分子肝素(速碧林)10d,每日4100U。 治疗第9天超声显示胎1的S/D24,EFW2169g,相当孕周33+2周;胎2的S/D25,EFW1988g,相当孕周32+5周,双胎妊娠5,病例,治疗

19、后的3周复查超声显示 胎1BPD85,AC318cm,AFI60,S/D27,EFW2530g,相当孕周34+2周; 胎2的BPD86,AC305cm,AFI70,S/D25,EFW2415g,相当孕周34+4周。 于36+3周时行剖宫产术,大男婴出生体重2695g,胎盘20cm18cm;小女婴出生体重2350g,胎盘20cm17cm,脐带球拍状附着,胎盘附着在后壁子宫下段;两者出生体重差异为12,双胎妊娠5,妊娠期处理,补充足够营养 进食含高热卡、高蛋白质、高维生素以及必须脂肪酸的食物 注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病,双胎妊娠5,妊娠期处理,防止早产：是双胎产前监护的重点。 双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量。 产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现规律宫缩或阴道流水，应住院治疗。 对可疑早产孕妇，可检测宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白，如阴性表明不需干预治疗，如阳性应考虑预防性使用宫缩抑制剂，并动态观察宫颈变化,双胎妊娠5,妊娠期处理,及时防止妊娠期并发症 妊娠期应注意