冠脉旁路移植术及同期心脏瓣膜置换手术例

1、冠脉旁路移植术及同期心脏瓣膜置换手术20例 摘要 目的 总结同期实施冠脉旁路移植与心脏瓣膜置换手术的危险因素、治疗效果和临床经验。方法 2006年1月至2009年4月我科同期实施冠脉旁路手术和心脏瓣膜置换手术20例,均于体外循环下实施。其中冠状动脉病变合并心脏瓣膜疾病12例,风湿性心脏瓣膜疾病合并冠状动脉疾病8例,合并左心房血栓2例。结果 术后5例发生低心排,4例成功救治(其中3例予主动脉内球囊反搏支持),1例因多器官衰竭死亡;再次开胸止血1例。19例患者心脏功能明显改善,临床治愈出院;术后随访138个月,无死亡事件,患者生活质量明显改善。结论 同期实施冠状动脉旁路手术和心脏瓣膜置换手术是可行

2、有效的,手术近期效果令人满意。 关键词 冠心病;心脏瓣膜疾病;心脏瓣膜置换;冠状动脉旁路移植 中图分类号 R654.1文献标识码 A 文章编号 1671-7562(2009)06-0412-03 Combined coronary bypass grafting and cardiac valve replacement:report of 20 cases WANG Wei,ZHANG Kaiguang,WANG Baoyi,SHI Wei,MIAO Bingrong,ZHANG Wei (Department of Cardiovascular Surgery,Xuzhou Hospita

3、l,Affiliated to Medical College of Southeast University,Xuzhou 221009,China) Abstract:Objective To investigate the risk factors,the clinical experience and the early results of combined coronary bypass grafting(CABG) and cardiac valve replacement.Methods From Jan.2006 to Apr.2009,combined CABG and v

4、alve replacement were performed in 20 patients.Twelve patients were coronary artery disease with valvular dysfunction,and 8 patients were rheumatic heart disease with coronary stenosis,2 patients with left atrial thrombus.All patients were in the offpump surgery.Results Five casesoccurred postoperat

5、ive low cardiac output,3 of them were given intraaortic balloon pump support.One cases died due to multiple organ failure.One cases of rethoracotomy to stop bleeding.Nineteen cases cardiac function were significant improvement,who were followed up for 138 months,no deaths was found.The quality of li

6、fe of the patients were improved markly.Conclusion Combined CABG and valve replacement surgery is feasible and effective,shortterm effect of satisfaction with the surgery. Key words:coronary artery heart disease;valvular heart disease;heart valve replacement;cornary artery bypass grafting (Modern Me

7、dical Journal,2009,37:412-414) 单纯的冠状动脉(冠脉)旁路移植手术和心脏瓣膜置换手术已经成为常规心脏外科的治疗手段。高龄风湿性心脏瓣膜疾病,特别是年龄超过50岁者可能同时合并冠心病;冠心病患者也可合并心脏瓣膜疾病。这类患者往往需同期实施冠脉旁路移植手术和心脏瓣膜手术。但是通常这类患者年龄大,病史长,病情重,术前心功能差,术中操作复杂,手术时间长,增加了手术风险。我科2006年1月至2009年4月共完成冠状动脉旁路移植术与同期心脏瓣膜置换手术20例,手术效果令人满意,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共20例,男14例,女6例;年龄4576岁,平均

8、年龄64.3岁;体重4488kg(62.310.6) kg。其中冠状动脉病变合并心脏瓣膜疾病12例,风湿性心脏瓣膜疾病合并冠状动脉病变8例。所有患者术前均经冠状动脉造影证实了冠状动脉病变;其中风湿性心脏瓣膜疾病的8例患者均年龄大于50岁,系手术前常规检查发现合并冠脉病变。术前合并心力衰竭者11例,心房纤颤7例,左心房血栓2例,高血压病7例,糖尿病5例,3例曾接受二尖瓣闭式扩张。术前超声心动图检查显示左心室射血分数(LVEF)36%70%(57.2%11.7%),左心室舒张末径(LVEDD)3482mm(57.39.6) mm。心功能分级(NYHA)级2例,级6例,级9例,级3例。 1.2 手术

9、方法 全组20例患者均在全身麻醉中度低温体外循环下手术。经胸骨正中切口显露心脏,游离左乳内动脉(LIMA)和(或)大隐静脉(SV)备用。全身肝素化后主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环,无二尖瓣病变者行右心房插腔房管。阻断升主动脉后,应用41冷氧合血停搏液(1015)经主动脉根部顺行灌注(1520mlkg-1),间隔30min灌注1次。对术前诊断二尖瓣病变者,经右心房、房间隔径路探查;有主动脉瓣病变或主动脉根部灌注停搏不佳者,及早切开主动脉,直接经左、右冠状动脉开口灌注停搏液。对2例合并左心房血栓者先行左心房血栓清除,并结扎左心耳。探查冠状动脉病变情况,结合冠脉造影所示,选择冠脉远端吻合部位。取

10、大隐静脉(SV)先行回旋支(钝缘支)、对角支或右冠状动脉远端做端侧吻合,均使用7-0 Prolene缝线连续缝合。心脏放回原位后,再常规行心脏瓣膜手术。风湿性二尖瓣病变患者以2-0 Prolene缝线连续缝合行二尖瓣置换术,二尖瓣退行性病变者以带垫片2-0 Ethibond间断缝合行二尖瓣置换术。主动脉瓣置换术均采用带垫片2-0 Ethibond间断缝合。瓣膜替换术后完成左内乳动脉到左前降支远端的吻合,并以阻断器夹闭。同期行主动脉瓣置换者在升主动脉一次阻断下完成静脉桥近端吻合;行二尖瓣置换者在开放升主动脉阻断钳,心脏复跳后,在升主动脉侧壁钳下完成静脉桥近端吻合。静脉桥近端均以5-0 Prole

11、n连续缝合吻合口,开放前充分排气。主动脉开放前先放开移植的左乳内动脉。 2 结果 本组行单纯二尖瓣置换术11例,单纯主动脉瓣置换7例,双瓣膜置换2例;置换进口机械瓣膜21例,进口生物瓣膜3例。同期行三尖瓣Devega成形9例。本组共移植旁路血管57支(每例15支,平均2.85支)。体外循环时间为80240min,平均120min;升主动脉阻断时间54175min,平均94min。 20例患者中术后再次开胸止血1例;发生低心排5例,3例给予主动脉内球囊反搏(IABP)支持;肾功能不全2例,均行床旁血滤(CRRT);肺部感染3例。1例术后低心排合并多器官功能障碍者于术后3d死亡,余19例均临床治愈

12、出院。随访时间138个月,平均随访9.3个月。患者术后均无瓣周漏发生,心功能改善明显,心功能至级6例,级12例,级1例。 3 讨论 随着人们生活水平的提高和人口寿命的延长,合并冠脉疾病和瓣膜疾病的患者逐渐增多。以冠心病为首要诊断的患者,往往可以通过超声心动图发现是否合并有瓣膜疾病。对冠心病合并瓣膜疾病者同期手术治疗可以有效改善血流动力学,降低术中、术后风险,改善远期疗效。而因心脏瓣膜疾病就诊的患者,如无明显心绞痛症状,则容易漏诊已合并的冠心病。国内文献1 分析了678例风湿性瓣膜疾病患者冠脉造影的结果,12.68%的患者合并患有冠心病。Rossi等2观察到,老年二尖瓣脱垂伴主动脉钙化的患者,冠

13、脉造影显示高达47.6%合并有冠脉病变,而单纯二尖瓣脱垂者合并冠状动脉病变者为15.8%。因此,在年龄50岁的心脏瓣膜疾病患者,无论是否合并有心绞痛、高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病高危因素,术前应常规排查是否合并冠心病。虽然超高速螺旋CT或双源CT为患者提供了无创检查的良好手段,但冠状动脉造影依然是判断冠脉病变程度和部位的金标准。在瓣膜疾病的患者,冠脉造影提示冠状动脉主干或主要分支存在50%以上狭窄,远端直径大于1mm,或经术中探查发现有作冠脉旁路手术的指征时,均应考虑同期行冠状动脉旁路手术。风湿性瓣膜疾病的治疗以人工瓣膜置换为主。而在冠心病合并主动脉瓣病变的患者,由于主动脉瓣成形难度大,效

14、果不满意,多直接行人工瓣膜置换。冠心病合并二尖瓣病变,由于行二尖瓣成形的效果取决于很多因素3,其远期效果仍有争议,且在我国手术后短期内再次手术大多难以被患者接受,故本组患者都采取了人工瓣膜置换的术式。在人工瓣膜的选择上,我们采用了以下的标准:年龄65岁者推荐使用生物瓣膜,年龄60岁者推荐使用机械瓣膜。Akins等4观察到,尽管选择机械瓣和生物瓣不影响患者的远期生存率,但因机械瓣需要终身抗凝治疗,故对患者的生存质量有一定的影响。 同期行瓣膜手术的冠脉旁路手术依然强调完全性心肌再血管化。尽管Stahle等5报道远端吻合口数为CABG+AVR手术的最强预测因子,Flameng等6报道此类手术危险性主

15、要与主动脉阻断时间有关,但陈鑫等7认为,随着手术技术的成熟,增加吻合口所付出的时间,对于提高远期效果是值得的,并且尝试先于非体外循环下行冠脉旁路(OPCABG),再阻断主动脉行心脏瓣膜手术,以缩短主动脉阻断时间,并取得了满意的效果。需要指出的是,无论何种手术方式都要求先完成静脉桥远端吻合口,再行瓣膜手术,防止人工瓣膜置换完成后反复搬动心脏而增加左心室破裂的危险。 冠心病和瓣膜疾病并存的患者往往术前心功能差,同时具有高龄、高血压、糖尿病等高危因素,因此,术后发生低心排和多器官衰竭成为其术后主要的死亡原因。早期应用IABP能有效增加冠状动脉血流,降低心脏后负荷及氧耗,明显降低低心排综合征所致的死亡

16、率。本组5例术后低心排的患者中3例接受植入IABP辅助,均于术后26d心功能改善;其中1例为术中即置管备用。1例死亡患者为IABP植入置管失败,最终因多器官功能障碍死亡。术后肾功能不全的患者应及早接受持续床旁血滤(CRRT)。本组2例肾功能不全患者在接受CRRT治疗后2周肾功能各项指标均降至正常。有效的围术期利尿、强心、扩冠、抗凝、补充电解质、抗感染等治疗依然是不可忽视的重要环节。 参考文献 1栾波,韩雅玲,荆全民,等.风湿性瓣膜病患者冠状动脉疾病预测指标的研究J.临床心血管病杂志,2004,20:659-661. 2Rossi A,Bertagnolli G,Cicoira M,et al.

17、Association of aortic valve sclerosis and coronary artery disease in patients with severe nonischemic mitral regurgitationJ.Clin Cardiol,2003,26(12):579-582. 3Cohn L H,Soltesz E G.Selection of techniques for combined valve surgery and coronary artery bypass grafting:the impact of combined procedures

18、 involving the aortic or mitral valveJ.Adv Cardiol,2004,41(2):164-171. 4Akins C W,Hilgenberg A D,Vlahakes G J,et al.Results of bioprosthetic versus mechanical aortic valve replacement performed with concomitant coronary artery bypass graftingJ.Ann Thorac Surg,2002,74(4):1098-1106. 5Stahle E,Bergstrom R,Nystrom S O,et al.Early results of aortic valve replacement with or without concomitant co