小儿围术期液体精确管理

1、小儿围术期液体治疗,广东省妇幼保健院麻醉科,胡,祖,荣,广东省儿童医院,广东省妇产医院,全,国,儿,科,麻,醉,培,训,基,地,全,国,产,科,麻,醉,培,训,基,地,麻醉科住院医师规范化培训基地,小儿液体管理的特点,体液总量和分布,体液的成分,电解质平衡,各年龄组体液代谢的特点,小儿肾功能,血管代偿能力,小儿的循环的生理特点,不同年龄的体液分布（占体重比例,体液分布,新生儿,1,岁,2,14,岁,成,人,体液总量,80,70,65,55,65,细胞内液,35,40,40,40,45,细胞外液,45,30,25,15,20,间质液,40,25,20,10,15,血浆,5,5,5,5,各年龄组体

2、液代谢特点,1,出生最初几,天，水丢失,致体重下降,5,10,2,水需求大,转换率高,3,心血管代偿,能力差,4,肾脏发育尚,未完善,1,对容量过多,耐受性仍差,2,对水及电解质,调节能力较差,器官功能逐步,接近成人水平,新生儿,婴儿期,幼儿期,体液成分与成人相似,新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高,血钠、钙和碳酸氢盐偏低,肾小球滤过率低，仅为成人的,15,30,肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差,小儿肾功能,体液调节能力差,年龄越小,排,Na,排,H,产,NH3,能力越差,易发生高,Na,血症和酸中毒,水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低,Na,血症,小儿心血管代偿能力差,

3、心肌有效收缩成分不足,交感神经支配不完善,副交感神经系统完善,钙转运系统不完善,小儿循环系统,体循环阻力,两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心,衰,婴儿室壁张力,速度坡度较陡,对后负荷的,改变敏感,早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并,不紧密,胎,儿,循,环,系,统,PVR,在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量,10,胎儿出生后,肺血流建立,PVR,降低,SVR,增加,动脉导管,与卵圆孔功能性关闭,急性生理应激,低氧血症和酸中毒,PVR,和肺动脉压升高,右,室高压右向左分流（卵圆孔,PDA,小儿循环系统,肺血管阻力,小儿围术期液体治疗,小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要,

4、生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量,维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常,围术期输液,术前评估,输液量的确定,输液种类的确定,围术期输液原则,围术期输血,术前评估,术前禁食,进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转,移,严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿,脱水：程度、性质,发热、呕吐和腹泻,新生儿和婴幼儿,脱水程度,评估,输液原则：总量,输入维持量（生理需要量,补充缺失量（禁食、脱水,代偿性血管内容量扩张量,继续丢失量,补充液体再分布量（第三间隙量,围手术期输液总量的确定,补充性输液,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,4-2-1,法则,小手术,2ml/kg/h,中手术,4

5、ml/kg/h,大手术,6ml/kg/h,1 kcal,能量消耗,需散失,1ml,水分,维持性输液,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements,in hospitalised children,neither anaesthetised nor operated,正常维持需要量,水代谢,钠代谢,钾代谢,累计损失量,脱水,电解质丧失,酸碱紊乱,额外丧失量,水,电解质,足月新生儿,出生后最初几天会正常丢失占体重,10,15,的水分，液体,的维持需要量减少,出生后,48h,内应给予,10,葡萄糖,2,3ml/(kg,h,或

6、,40,80ml/(kg,d,2kg,早产儿，液体治疗至少,4,3ml/(kg,h,或,100ml/(kg,d,并每日测体重和电解质,儿童出现以下情况需要量增加,发热,T1,10,12,多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤,处于暖箱或光照治疗,维持性输液,临床考虑,儿童围术期常用输液种类,关于术中是否需要补糖的问题,低血糖,高血糖,低血糖,头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的,比例较高,低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证,实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血,症的比例,1%2,也很低。若根据,ASA,指南将术前,禁饮时间缩短至，发生的可能性更小。相比之下,

7、高糖血症造成的后果可能更为严重,高血糖的危害,高血糖可致乳酸堆积,大脑,PH,值降低导致细,胞功能降低甚至死亡,持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化,重症患儿合并高糖血症时病死率升高,高血糖产生渗透性利尿,肾小球近端小管重,吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这,英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议,2007,除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输,注葡萄糖液,术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖,血症的高危患儿,静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间,有关葡萄糖液,1,2,3,4,多数情况,给予,无糖溶液,注意,监测血糖,低体重儿,新生儿,长时间手术患儿,采用含糖液,1,2

8、.5,注意,监测血糖,早产儿,尿毒症新生儿,母亲糖尿病,全肠道外营养患儿,含糖液,2.5,5,监测血糖,避免单次静推,高渗葡萄糖,术前已输注葡,萄糖液的早产,儿和新生儿,术中继续输注,含糖液,输液种类的确定,根据患儿的需要，并考虑液体的,电解质,含糖量和渗透浓度,进行选择,推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶,液,围术期输液,监测要点,1,2,3,评估、治疗、监测、再评估,10ml/kg,的补液可以纠正,1,的失水,健康小儿择期手术前,无需检测电解质,术前需要静脉输液者,术前（无论择期或急诊,均需检测电解质,维持尿量,1ml/(kg,h,前囟饱满度,皮肤弹性,黏膜湿润度,收缩压,CVP,血气分

9、析、血糖,血细胞比容,Hct,静脉补液原则,三定：补液总量、补液种类、补液速度,原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾,抽搐补钙,围术期输血,术前估计,1,择期手术患儿要求血红蛋白,100g/L,新生儿,140g/L,2,术前输血：输注,4ml/kg,的浓缩红细胞可增高血红蛋白,10g/L,血容量估计,输血：维持,Hct25,新生儿,30,年龄,允许,Hct(,早产儿,35,新生儿,30-35,3,个月,25,1,岁,20-25,6,岁,20-25,供输血参考的几个基本公式,估计红细胞数量,ERCM,EBV,Hct/100,可接受的红细胞丢失量,ARCL,ERCM,可接受的,Hct,时的,ERCM

10、,可接受（允许）的失血量,ABL,EBV,患儿,Hct,该年龄可接受的,Hct),患儿,Hct,或,ARCL,3,术中输血,估计红细胞数量,ERCM,EBV,Hct / 100,可接受的红细胞丢失量,ARCL,ERCM,可接受的,Hct,时的,ERCM,可接受（允许）的失血量,ABL,EBV,患儿,Hct,该年龄可接受的,Hct,患儿,Hct,或,ARCL,3,最大允许失血量,MABL,EBV,患儿,Hct,30,患儿,Hct,例如,25kg,患儿，估计血容量,EBV,70,25=1750ml,基础,Hct 36,目标血球压积为,21,则,ERCM,1750,36/100=630,可接受的,H

11、ct,时的,ERCM,1750,21/100,368,ARCL= 630,368,262,ABL,1750,36-21,36,1750,0.42,735,或,262,3,786,MABL=1750,36,30,36,292,术中输血,浓缩红细胞液的血球压积达,70,左右，所,以输注,100ml,的浓缩红细胞液，其中,70ml,是红细胞,该例患儿如果失血量超过最大允许失血量,150ml,最低血球压积设定为,30,根据公,式可以算出应补充的红细胞液量,需要被补充的失血量,150ml,设定的最,低血球压积,30,45ml,血球压积为,100,围术期输血,临床考虑,根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血

12、量及患儿的心,血管反应决定是否输血,4ml,浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白,10g/L,婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量,失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量,胶体液（羟乙基淀粉或,5,白蛋白,将,30,作为,Hct,可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管,系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体,组织的氧供，常需较高的,Hct,输血相关性急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合征,循环容量负荷过重,脓毒症病人肠道缺血,新生儿坏死性结肠炎,急性溶血,过敏反应,输血差错,急性非溶血性发热,小儿围术期输血风险,围术期输血,注意事项,高钾血症,大量输血后血钾高于,8mmol/L,

13、的报道较多,严重导致心跳骤停,氯化钙,15,20mg/kg,葡萄糖酸钙,45,60mg/kg,葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂,低钙血症,小儿钙储备能力、枸橼酸,快速补充,FFP,或全血输注速度,1ml/(kg,min,快速输血注意补钙,氯化钙,3mg/kg,葡萄糖酸钙,10mg/kg,低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子,失血性休克失血程度的评估,系统名,称,轻度失血，代偿,性休克（失血量,30,中度失血，休克失,代偿,失血量,30-45,重度失血，心血管衰竭（失血量,45,心血管,轻度心动过速,外周动脉搏动减,弱，中央动脉搏,动正常,SBP70,年龄,2,轻度酸中毒,中度心动过速

14、,外周动脉搏动细弱,中央动脉搏动减弱,SBP70,年龄,2,中度酸中毒,重度心动过速,外周动脉搏动消失,中央动脉搏动细弱,SBP50mmHg,重度酸中毒,呼吸,轻度呼吸过速,中度呼吸过速,重度呼吸过速,神经,易激惹，模糊,烦躁、昏迷,昏迷,皮肤,湿冷,毛细血管充盈,2,秒,湿冷，苍白,毛细血管充盈,3,秒,冰凉，紫绀,毛细血管充盈,5,秒,泌尿,轻度无尿,尿比重增加,明显无尿,血尿素氮增加,无尿,小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩,功能受限可导致,CO,骤减，严重影响末梢血管灌注,早期通过,心率加快,和,外周血管,阻力增加,来维持血压和器官灌注,但当心率显著大于正常值时，心输出量并无

15、实质性增加,在低血容量的情况下,扩容,是有效方法,新生儿扩容的有效性较年长儿高,液体复苏,合理补充丢失液量及生理维持量,输血,输血指征,维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙,维持酸碱平衡,低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体,复苏（无论是晶体或胶体溶液,Recommend 1,在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏,的首选液体为等渗盐水,Recommend 2,当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择,使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初,的剂量为,1020ml/kg,重复剂量根据个体的临床反应,Recommend 3,与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差,在心脏前后负荷变

16、化时，心输出量的调节较差；在液体超,负荷时易于发生充血性心衰,心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药,然而,低,温,婴儿,因体表面积与体重的比值大，皮肤薄,对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温,过低,早产儿,由于皮肤更薄和脂肪储存有限,对冷,刺激更加敏感,婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代,偿热量的丧失,冷却,去甲肾上腺素,周围血管收缩,肺血管收缩,肺动脉压,右向左分流,酸中毒加重,无氧代谢,缺氧,低体温新生儿发生的恶性循环,围术期的热调控,术前四肢保暖,辐射加热器保暖,气道加温与湿化,加热的水垫,液体加温,暖风罩,提高手术室环境温度,酸中毒，缺氧和缺血,新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒，新生儿心肌对其耐受力,相对较好