产后出血诊治注意事项

1、产后出血的诊治注意点,产后出血定义,产后的24小时内 出血500ml （强调“后”：胎儿娩出后,产后出血的危害,全球产妇死亡主要原因，世界430/100,000产妇死亡率中25是由产后出血所造成 我国孕产妇死亡第一位原因，农村则占80%的原因。 美国，下降到7.5/100,000，仍是导致产妇死亡的一个主要原因,我们在临床上常常低估失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血 故以产后24小时内出血量500ml为标准,产后出血的危害,贫血乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长 垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中 希罕氏综合征,产后出血的危害,可能需要输血，由此产生相

2、应的危险 出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡,高危因素-产前,先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内 多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤 前置、植入胎盘、胎盘早剥 子宫手术史，难产史，多次刮宫史 产后出血史,高危因素-分娩期,产程过长，宫缩乏力 产程中使用镇静剂，麻醉剂 手术助产导致产道损伤，缝合不当 梗阻性分娩致子宫破裂,高危因素-分娩期,第三产程处理不当，如子宫内翻( 过早牵拉脐带) 胎盘置入或粘连 膀胱过度充盈,原因-4T,宫缩乏力(Tone) 创伤(Trauma) 胎盘因素(Tissue) 凝血功能异常(Thrombin,产后出血来源,1、胎盘剥离

3、面开放的血管及静脉窦。 2、产道破损处开放的血管,产后止血的机制,1、子宫收缩子宫肌从妊期0.51cm，厚到45cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎,输尿管,卵巢动静脉,子宫动静脉,产后止血的机制,2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到78cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血,产后止血的机制,3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块

4、覆盖。 4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出 子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合,诊断(强调出血量和原因,认真估计产后出血量 收集：器皿 敷料：称重 垫子，专用盆等血量测量 目测不准确,常为失血量的1/2,诊断,宫缩乏力： 出血暗红 子宫轮廓不清 触诊子宫软无张力 按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松,诊断,胎盘因素 滞留： 粘连：部分剥离 植入：肌层，穿透肌层 嵌顿：宫缩乏力或胎盘娩出前用麦角,诊断,软组织创伤（演示宫颈检查的手法） 难产、手术产或子宫疤痕史 胎盘完整，宫缩好 活跃动脉出血，色鲜红 腹腔内出血症状及体征 血肿形成,诊断,凝血障

5、碍: 早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH ， 血不凝 凝集试验异常,产后出血的处理,1、边处理边查原因首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通路，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。监测出血及生命体征，积极寻找原因,产后出血的处理,2、原因分析查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理,处理,宫缩乏力： 宫缩剂：催产素，麦角，卡孕栓 尿管的放置(防膀胱充盈) 按摩子宫 结扎子宫A 上行支，子宫A,按摩子宫,宫缩剂,处理,宫缩乏力： 填塞(特制纱条或水囊压迫) 髂内A 结扎 血管造影栓塞 必要

6、时子宫切除,BLynch缝合法,二)、胎盘因素,处理,胎盘异常；在配血、输液情况下 胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取胎盘（演示手法） 嵌顿：宫颈松弛取出 滞留：导尿后取出 植入必要时切子宫 检查胎盘的完整性，产后刮宫,处理,创伤 认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理 腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合 阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧,子宫内翻-复位，镇痛，抗休克,罕见，但是重要的是能够快速识别 如发生与失血量不等的休克，要怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射,子宫内翻,子宫内翻,处理,凝血异常： 消除病因 新鲜血 补充凝集因子-纤维蛋白元，干冻血浆，

7、肝素的应用,产后出血性休克,当血容量减少25%时，上述代偿机制不能适当维持CO及BP，此时任何另外的小量失血，可引起临床情况的急剧恶化 尽管开始的从组织提出氧、血流再分布引起的局部组织缺氧及代酸发生，进一步发展，形成恶性循环血管收缩、器官缺血,细胞死亡,产后出血性休克的处理,观察生命体征变化： 休克指数（SI）=脉率/收缩压 SI0.5血容量正常 0.5-1 1失血30-50% ，1500-2500ml 中心V 压测定,产后出血性休克的处理,失血的评估 血红蛋白：1g=400ml RBC 下降100万，Hb下降3g 休克的程度：轻度失血20% ，中度失血20-40% ，重度失血：40,产后出血

8、性休克的处理,尿量是重要指标，反应适当的肾灌注及其它重要器官的灌注，肾血流对血容量的变化十分敏感，尿量至少需30ml/h,最好60ml/h.需放置尿管 强的利尿剂为禁忌，使血容量减少，加重失血性休克，使V回流减少引起CO进一步减少,产后出血性休克的治疗,建立快速静脉通道(三条） 病因治疗 补充血容量：晶体加血 手术室班子、麻醉均需备好,产后出血性休克的治疗,扩容： 全血及血制品，晶体溶液，胶体溶液 补充血容量的多少、速度以及液体选择应根据出血量多少，患者血液动力学变化及血电解质测定结果而定 补液必须持续至血容量基本正常，休克矫正为止,产后出血性休克的治疗,最初15-20分快速输入1000ml晶

9、体液， Hb降至7g、Hct24% 输血,产后出血性休克的治疗,失血量1，000毫升以内，可以通过补液保持生命体征及外周血流灌注的稳定 失血量达1，000毫升以上时（约占体内总血容量20%）血压，脉率，应迅速补血以增加循环血容量,产后出血性休克的治疗,失血量达1，500毫升（约占体内总血容量30%），收缩压降至50毫米汞柱，出现口渴，呼吸加深加快，脉搏快而弱，应输全血和晶体溶液，补充血容量同时纠正细胞外液浓缩,产后出血性休克的治疗,如果失血量2,000毫升，临床上表现为血压测不到，脉快弱甚至不能触及，少尿甚至无尿此时必须快速输入全血，在短时间内补足血容量,产后出血性休克的治疗,输血前应严格筛查

10、血制品，核对血型，输血时注意补充钙剂、碱性溶液及适当配伍肾上腺皮质激素,失血性休克的处理,晶体液的选择： 0.9%氯化钠:含氯高，限用1500-2000ml 林格氏液：含电介质及渗透液同血浆，但不能纠酸 含钠林格氏液：碳酸氢钠林格氏液及乳酸钠林格氏液可补容纠酸,血容量是否补足的临床表现 表现血容量不足血容量已补足 口渴有无 颈静脉充盈不良良好 收缩压舒张压下降接近正常12Kpa/5.33Kpa 脉压下降4Kpa 毛细血管充盈时间延长1.25-1.5s 尿量30ml/h 皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润 CVP 下降 6cmH2O 脉快、弱慢、有力 眼底A:V 1:3或1:4 2:3 电解质钾、钠、

11、 PLT下降正常 ALT/AST上升 意识淡漠或昏迷清楚,产后出血性休克的治疗,纠酸：NaHCO3 血管活性药物：在充分扩容的基础上 多巴胺100mg+500ml 东莨菪碱：0.6-0.9mg 阿托品：0.2-0.5mg 给氧,产后出血性休克的治疗,改善心功能，肾（利尿）、肺功能 激素 监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP、血氧饱和度、EKG 、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规,一)转诊时机 1、在产后出血超过200ml， 无停止趋向时，应迅速转诊； 2、在早期休克需开放静脉的情况下输送； 3、如有出血可能者，应在出血前转诊； 4、急诊病人则应作初步抢救，估计在途中不会发生意

12、外时方可转诊; 如病情危险，无法转诊时要请上级医 院带物品就地抢救,二)转诊前处理 1、吸氧、开放静脉、输晶体液； 2、有产道损伤时，修补损伤创面 或压迫止血，减少途中出血； 3、应使用宫缩剂，加强宫缩， 减少途中出血； 4、向家属交待病情，转诊的必要性， 途中可能发生的问题； 5、选择最快捷的交通工具， 并通知上级医院以便作好接诊准备； 6、写好转诊记录,三)转诊途中处理 应有医务人员护送； 1、保温、吸氧、输液； 2、平卧位，双下肢抬高； 3、监测生命体征，如血压、脉搏、 呼吸及出血量；按摩子宫； 4、保持呼吸道通畅，必要时吸粘 液； 5、转诊要一次到位,四)转诊到目的地处理 1、向医院介

13、绍病情及在当地的处理； 2、介绍途中情况及估计出血量； 3、待医院接受病人， 不需要陪留时方可离开,产后出血评分,总表5分，表示出血机会增多； 7分提示预测阳性，使用缩宫素干预,预防,产前： 一产程：勿过长，乏力，宫缩剂的正确使用，防宫缩过强，防急产，避免过多的阴检，建立静脉通道 二产程：避免未全用力，保护会阴，正确助产，缝合技术,预防,三程： 正确处理，宫缩剂的正确使用，检查胎盘、胎膜的完整性，（如付叶胎盘）注意膀胱过胀的问题，脐静脉注催产素 0.9氯化钠 2040ml + 催产素 20u ，手取胎盘的技术，产后刮宫的应用,预防,剖宫产： 严格选择适应症 切口部位的正确选择 避免切口的撕裂

14、缝合技术，正确处理两端的静脉丛 术后纠正贫血预防感染,预防,产后： 注意生命体征，定期检查 子宫收缩情况 阴道出血情况，少量持续， 宫底的高低-宫腔积血，膀胱的充盈情况,典型病例,病程摘要 徐晓兰，女， 26岁，已婚，汉族，河北高碑店市人，待业，主因“产后阴道出血28小时”于2005年2月16日9：30入院。 主述平素月经规律，3-5/30天。末次月经：2004年6月1日，孕期在当地检查未发现特殊异常。 于2005年2月12日因水肿及上腹部不适，入住高碑店医院，当时孕36+3周，检查血压正常，查血常规血色素120克/升，血小板正常，尿蛋白（,典型病例,2月14日21：00开始规律宫缩， 2月1

15、5日4：43在会阴侧切下分娩一活男婴，体重2600克。约2小时后因阴道壁血肿行伤口二次缝合术，术后仍阴道出血，查血色素55克/升，输血400毫升，因血尿素氮及肌酐增高，仍然阴道流血， 于当日22：25转入我院，行抗感染及缩宫治疗， 输血1000毫升，出血无明显好转,2月16日9：30查体：血压125/85 mmHg，脉搏120次/分，全身皮肤粘膜轻度黄染，贫血貌，心肺未见明显异常，子宫底脐下一指，质硬，按压宫底约有300毫升积血，阴道检查：伤口裂至左侧穹窿，顶端约3厘米未缝合，有活动性出血。 入院时辅助检查：血色素88克，血小板80，尿蛋白25，尿素14.25mmol/l，转氨酶偏高，肌酐148.4umol/l，总蛋白45.6g/l，白蛋白17.6g/l，总胆红素93.2umol/l，直接胆红素71.7umol/l，血尿酸694.8umol/l，血栓三项：PT19.1s，PA51%，APTT49.4s，FIB0.60g/l，INR1.65,入院诊断： 1、产后出血：阴道壁裂伤 2、失血性贫血 3、凝血功能异常 4、急性肾功能不全,处理： 入产房检查见：侧切伤口裂至左侧穹窿，缝合处有活动性渗血，伤口顶端约3厘米未缝合，活动性出血，阴道前后壁粘膜均有表浅裂伤，拆除缝线，阴道壁血肿凝血块约150毫升，行清宫及伤口再次缝合术。并行输血、补液、抗感染、护肝、输白蛋白及对症支持治疗。