卒中患者肠内营养的实施-华瑞北京

1、卒中患者肠内营养的实施,北京天坛医院 卒中单元NICU 杨中华,卒中后营养的重要性,Page 3,卒中患者营养不良的发生率,the Journal of Nutrition,Health 11:75-79,Page 4,低热卡摄入与血液感染,Crit Care Med 2004; 32:350357,Days Since MICU Admission,P0.05,50% 75,25,75,25% 50,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0,20,40,Proportion Without First ICU BSI,Page 5,Food试验的基线特征,Normal Overw

2、eight Undernourished,Proportion alive,Time since randomisation (months,1,2,3,4,5,6,7,8,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Stroke. 2003;34:1450-1456,Page 6,营养不良是急性缺血性卒中并发症的独立危险因素,Arch Neurol. 2008;65(1):39-43,Page 7,急性卒中后营养不良对临床结局的影响,Stroke. 1996;27:1028-1032,吞咽困难是卒中后营养不良的最重要的机制,Page 9,卒中后吞咽

3、障碍的发生率（筛查,Stroke. 2005;36:2756-2763,Page 10,卒中相关性肺炎的发生频率-吞咽困难 vs 无吞咽困难,Page 11,卒中相关性肺炎的发生频率-误吸 vs 无误吸,Page 12,A SPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA,右肺下叶局部形成空洞（箭头所指,N Engl J Med, 2001,344(9):665-671,Page 13,吞咽筛选试验,任意程度的意识水平下降； 饮水之后声音变化； 自主咳嗽减弱； 饮一定量的水时发生咳嗽； 限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在,Pag

4、e 14,正规吞咽筛查对肺炎的影响,Stroke 2005;36:1972-1976,Page 15,正规吞咽筛查对肺炎的影响-卒中严重程度,Stroke 2005;36:1972-1976,选择肠内还是肠外营养,Page 17,国内肠内营养的现状,18k,1.8k,2002,35k,6k,2007,PN:EN=10:1,PN:EN=6:1,Page 18,国外肠内营养概况,Intensive Care Med. 2003 Jun;29(6):867-9,Page 19,EN vs PN-死亡率,Nutrition 2004;20:843 848,Page 20,EN vs PN-感染并发症,

5、Nutrition 2004;20:843 848,Page 21,肠外营养是院内感染的危险因素,Jpn. J. Infect. Dis., 60, 87-91, 2007,Page 22,肠内营养应用之科室分布,北京和广州药剂科数据,早期喂养与延迟喂养,Page 24,早期肠内营养 vs 延迟营养-感染并发症,Crit Care Med 2001; 29:2264 2270,Page 25,早期肠内营养 vs 延迟营养-非感染并发症,Crit Care Med 2001; 29:2264 2270,Page 26,早期肠内营养 vs 延迟营养-住院时间,Crit Care Med 2001;

6、 29:2264 2270,Page 27,早期肠内营养 vs 延迟营养-死亡,Crit Care Med 2001; 29:2264 2270,Page 28,Food trial 2-MRS at follow-up,859 patients were enrolled by 83 hospitals in 15 countries into the early versus avoid trial reduction in risk of death of 5.8% (95% CI -0.8 to 12.5, p=0.09) reduction in death or poor outc

7、ome of 1.2% (-4.2 to 6.6, p=0.7,Lancet 2005; 365: 76472,早期喂养面临的问题胃排空延迟经胃喂养 vs 经空肠喂养,Page 30,创伤患者胃排空-13C标记苯丙氨酸试验,Dig Surg 1999;16:192196,normal historic controls was 4. 57 +/- 1.48 mmol/l,Page 31,创伤患者胃排空,normal historic controls was 7.08 +/- 0.33,Dig Surg 1999;16:192196,Page 32,克服胃排空延迟监测胃内容物残留量,Crit

8、Care Med 2001; 29:19551961,Page 33,胃排空延迟,选择经空肠喂养 使用胃肠动力药物 合理的胃内容物监测,肠内营养途径的选择,Page 35,肠内营养管饲的途径,管饲 鼻胃管 鼻空肠管 PEG PEJ,Page 36,鼻胃管,Page 37,PEG,Page 38,2005 ESPEN guidelines for PEG,Clinical Nutrition (2005) 24, 848861,Page 39,非急性老年病房:NGT vs PEG-生存率,PEG减少老年非急性患者的死亡率(hazard ratio (HR)=0.41; 95% confidenc

9、e interval (CI) 0.22-0.76; P=0.01). PEG减少误吸的风险(HR=0.48; 95% CI 0.26-0.89) PEG减少自拔管率(HR=0.17; 95% CI 0.05-0.58,Clinical Nutrition (2001) 20(6): 535540,Page 40,CONCLUSION,非急性期，长期肠内营养的患者使用PEG可以提高存活率 PEG具有更好的耐受性 降低误吸的风险,Clinical Nutrition (2001) 20(6): 535540,Page 41,Food3-早期PEG vs NGT对mRS的影响,321 patien

10、ts were enrolled by 47 hospitals in 11 countries 早期PEG绝对增加1% (-10.0 to 11.9, p=0.9)的死亡风险 早期PEG增加死亡或者不良预后，7.8% (0.0 to 15.5, p=0.05,Lancet 2005; 365: 76472,Page 42,FOOD trial 3:Effect of feeding via PEG versus nasogastric tube,Lancet 2005; 365: 76472,Page 43,FOOD Trial 3 结论,卒中早期PEG没有能够提高患者的生存率，并且会增加患

11、者的致残率，2-3周内应该选择鼻胃管喂养 对于存在吞咽障碍的卒中患者，不支持早期使用PEG喂养,Page 44,2008 ESO 缺血性卒中指南,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,喂养流程,Page 46,Intensive care unit (ICU) feeding algorithm,JAMA. 2008 ;300(23):2731-41,Page 47,管饲腹泻的肠内营养流程,JAMA. 2008 ;300(23):2731-41,高营养 vs 普通饮食,Page 49,FOOD-1:经口强化营养对住院卒中患者的影响,Lancet 2005; 365: 7

12、5563,537大卡热量 22.5g蛋白,4023 patients were enrolled by 125 hospitals in 15 countries,Page 50,FOOD trial 1 经口强化营养对卒中患者死亡的影响,Lancet 2005; 365: 75563,Page 51,FOOD-1 经口强化营养对卒中患者死亡和不良结局的影响,Lancet 2005; 365: 75563,Page 52,FOOD Trial 1：结论,卒中后经口强化营养有1-2%的获益 但是我们不主张对不经选择的卒中患者比如营养状态良好的患者常规强化营养治疗,Page 53,强化营养有助于中

13、风康复,随机，前瞻性，双盲，单中心研究 116例营养不良的患者 Significant weight loss as indicated by unintentional weight loss of at least 2.5% within 2 weeks following stroke onset 随机分组，强化营养组（240 calories, 11 g of proteins）和常规营养组（127 calories, 5 g of protein） 主要结果评价方式：功能独立自主量表得分(FIM) 次要结果包括FIM motor，cognitive subscores, length of stay (taken from day of admission), 2-minute and 6-minute timed walk tests measured at admission and on discharge, and dis