病毒性心肌炎课件

1、病毒性心肌炎,Department Of Pediatrics,viral myocarditis,第十三章第五节,Purpose and requirement,掌握本病的病因、诊断 理解本病的病因、发病机制、辅助检查 了解本病的的鉴别诊断、治疗,概 述 Introduction,心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵 犯心肌所至。 病理特征为心肌细胞的坏死或变性 儿童期的发病率尚不确切。国外数据显示在因意外 事故死的年轻人尸体解剖中检出率为4%5,Introduction,病因 Etiology,病毒感染,柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 腺病毒 传染性肝炎病毒 流

2、感和副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒等,病毒直接侵害心肌 病毒心肌细胞的相关受体心肌细 胞（复制）损害心肌细胞心肌细胞 变性、坏死和溶解,发病机制,发病机制,病毒机体细胞和体液免疫反应 心肌抗体、白细胞介素-I，肿 瘤坏死因数和干扰素等细胞黏附 因子细胞毒性T细胞（CD8+） 心肌组织,临床表现,症状 表现轻重不一，取决于年龄和急性或慢性过程 预后大多良好 部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状 少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心率紊乱、心源性休克（cardiogenic shock），甚至猝死（sudden death） 部分病人呈慢性进程，演变,edema

3、,临床表现,体征 心尖区第一音低钝,部分有奔马律主要 一般无明显器质性杂音 有心脏并发症有杂音 心包炎心包磨檫音 两肺出现罗音和肝脾肿大循环衰竭 心界明显扩大脉搏微弱,血压下降,辅助检查心电图,严重的心律失常：各种期前收缩 室上性和室性心动过速 房颤和室颤 度或度房室传导阻滞 心肌缺血改变：T波降低、STT段改变 动态改变,正常心电图 窦性心律心率：70次/分PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒P aVR QRS时间：0.10秒ST-T无异常偏,房性期前收缩（房早） 心电图特征1、提前出现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波

4、间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全,室性期前收缩（室早） 心电图特征 1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。 2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早,A图为窦性心动过速 心电图特征1、频率 100次分2、其他波型值在正常范围内,B图为窦性心动过缓 心电图特征1、频率60次分2、其他波型值在正常范围内,阵发性室上性心动过速 在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160220

5、次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。 心电图特征1、心室律150250次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延长,房室传导阻滞 PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。 型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至脱落一个R波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞 规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关,辅助检查血生化,磷酸激酶(CPK) CK-MB心肌特异

6、性酶 、心肌肌钙蛋白（cTnl-cTnt）特异性,辅助检查超声心动图,房室大小 心室收缩功能 心包积液 瓣膜功能,病毒学,咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒 结合血清抗体测定才更有意义 ELISA法,如恢复期血清抗体滴度在1:128以上亦有诊断意义,主要指标 急,慢性心功能不全或心脑综合征. 有心脏扩大.奔马律或心包炎表现之一.(临床,.心 电图.X线.超声心动图) 心电图(包括HOLTER监测)有明显心律失常,ST- T改变(持续4天以上,伴动态变化)心肌梗塞样图型 或运动试验阳性之一. 发病一个月内血清CK-MB增高. 心脏同位素扫描发现异常,诊断Diagnosis,次要指标

7、 发病同时或前一个月内有病毒感染史 有明显乏力.苍白多汗.心悸.气短,胸闷,头晕,心前区不适,手足凉,肌痛或腹痛等症状(至少2项),小婴儿可有拒食,发绀,四肢凉等.新生儿可结合流行病学史考虑诊断 心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速 心电图有轻度异常 发病数月内血清LDH-1,-HBDH或AST增高,诊断Diagnosis,病原学诊断依据 自患儿心包液,心包,心肌或心内膜分离到病毒,或特异性抗体阳性. 自患儿粪便,咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上. 病程早期患儿血中特异性IGM抗体滴度在1：128以上阳性. 用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法自

8、患儿心肌或血中查到病毒核酸,诊断Diagnosis,诊断Diagnosis,确诊条件 具有主要指标二项,或主要指标一项及次要指标二项者(含心电图指标一项),可临床诊断心肌炎. 同时具备病原学指标一项者诊断为病毒心肌炎.在发病同时伴有其他系统病毒感染者(如腮腺炎等),而无条件进行病毒学检查时,结合病史可考虑心肌炎亦系病毒感染引起. 凡不具备确认条件,但临床怀疑心肌炎时,.可作为给予必要的治疗并长期随诊.在随诊过程中根据病情变化确诊或除外心肌炎. 在考虑上述条件时应除外其他器质性心脏病,先天性房室传导阻滞,Q-T间期延长综合征,川崎病,B受体功能亢进症,以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变,鉴别诊断,风湿性心肌炎 先天性心脏病 心内膜弹力纤维增生症,治疗Treatment,休息 急性期：休息到退热后3-4周 有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担 总的休息时间：3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量,改善