亚低温治疗的护理及展望

1、亚低温治疗的护理及展望,一、亚低温治疗的定义,亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人 工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态,二十年代国内外学者把低于37的体温 分为四类： 超深低温416 深低温1728 中低温2933 轻低温3436,二、亚低温治疗的历史,30年代，人们已经认识到低温可保护脑神经功能。50-60年代国内外临床医生曾将冬眠疗法用于治疗重型颅脑损伤病人，并把体温降至27-28 以下进行心血管手术，以保护脑和其它重要器官 。 80年代，国内外学者进行了大量实验研究发现2835低温能降低颅脑损伤的死亡

2、率，保护血脑屏障，防止继发神经元损伤,90年代初，国内学者江基尧提出把 28-35 的低温称为“亚低温的概 念”，同时率先在国内把亚低温用 于临床，由于疗效显著，短短几 年；亚低温治疗就在我国部分大城 市有条件的医院展开,三、亚低温治疗的作用机制,降低机体新陈代谢及组织器官氧 耗；改善血管通透性，减轻脑水肿 及肺水肿；提高血中氧含量，促进 有氧代谢；改善心肺功能及微循环 等目的,四、亚低温治疗的适应症,心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。一般认为，重型颅脑损伤患者，GCS评分在7-8分以下均适合亚低温治疗。也

3、有学者认为ICP在20-40mmHg加 GCS评分为选择对象。日本学者的长时间研究结果显示1-2周的长时程亚低温对GCS6分患者也有效。故有人主张根据病情及颅内压的具体情况决定，ICP过高者应延长,五、亚低温治疗的方法和时间,1、亚低温治疗的实施 用氯丙嗪100 mg、异丙嗪50 mg及杜冷丁50 mg加生理盐水稀释到50 ml，用微量注射泵先以5 ml/h的速度从静脉泵入，待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，深反射减弱或消失后，冰帽、降温毯对病人进行物理降温，把病人的肛温控制在3435，鼻腔温度控制在3334，同时冬眠合剂的泵入速度

4、改为0.52 ml/h持续静脉维持,2、一旦确定适合亚低温治疗,原则上愈早愈好。伤后6小时内效果最好,有实验研究表明,亚低温治疗于8小时内开始可减少脑组织含水量,8小时后效果不佳,部分学者的研究表明,24小时以内开展亚低温治疗仍然有效.欧美学者主张短时程,2-5天,日本学者主张长时程,亦有学者提出根据伤情及颅内压情况维持2-14天不等（时间越长并发症越多,六、注意事项,1、冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外 2、颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗,1、呼吸频率及节律 ：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统

5、处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气,七、护理,2、人工气道护理 冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分

6、泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧,3、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环,4、体温护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相

7、关。一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施,5、物理降温的实施 在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤,6、体位护理：

8、冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。 7、复温护理：复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35-36时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂,8、 基础护理 亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘

9、，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂,八、并发症,1、循环系统改变：冷却期全身体温下降,心输出量减少，代谢率降低,氧离曲线左移,可诱发全身微循环障碍,成为复温期出现多脏器衰竭和DIC的诱因 2、电解质紊乱：冷却期时细胞内流，从消化道、尿液中丢失，导致低钾，诱发致死性心律不齐的危险增大，应定时监测血气及电解质，作相应处理,3、凝血功能障碍：低温使血小板变形，储存入肝窦、脾脏等，使血小板减少，易发生凝血障碍。 4、呼吸系统并发症：冷却后呼吸道分泌物增加，由于使用肌松剂不能咳出痰液，分泌物储留产生肺不张，组织严重缺氧，复温期发生麻烦的肺部合并症,5、复温时的全身感染：呼吸道分泌物储留诱发肺部感染，长期置尿管致泌尿系感染，肠内细菌活性增加，菌群紊乱致消化道感染。许多学者强调早期经胃肠营养，拟从复温开始时进行，可以提高免疫机能，改善神经学预后,九、展望,大部分学者的实验和临床研究表明，亚低温治疗效果肯定，方法简单、.安全、.无无严重并发症.但应清楚认识到它只是保护脑功能，防止神经元坏死的众多方法中的一种，只有