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文档简介

.附3 周口市返校前14天人员健康状况追踪汇总表.县区（学校）：填表时间：年月日序号学校姓名身份(学生 / 教职工)班级监测地点居家(家庭地 址)健康监测开始时间出现异常症状健康监测结束时间是否前往疫情防控重点地区是否接触过疫情防控高危人员(疑似人员或确诊病例)手机号码(家长/教职工)备注异常症状出现时间诊断情况处理结果1234567891011121314填表人：联系电话：.健康承诺书我是 学校教师（学生、职工），我郑重承诺：1、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前 14 天没有外出到疫情严重的湖北省、省外疫点及有疫情的国家和地区。2、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新冠病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。3、返校前 14 天，我没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。4、我已向学校如实填报了我在返校前 14 天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我愿对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任，承担一切后果。承诺学生签字： 班级： 承诺学生家长签字： 手机号：2020 年 月 日.

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