心电图学教程PPT

1、心电图学教程Electrocardiogram teaching course,一、心电图学基础Fundament of the ECG 二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG,返回,一、心电图学基础Fundament of the ECG,一）心血管传导系统cardiovascular intrinsic conduction system （二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes （三）心电图导联leads of the ECG,返回,一）心血管传导系统cardiovascular intri

2、nsic conduction system,返回,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node 结间束 internodal atrial pathways 房室结 AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纤维网 Purkinje system,正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形,单击上图,由窦房结发出的冲动

3、，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图,单击上图,单击上图,返回,二）正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,返回,正常心电图波形normal electrocardiographic complexes,P波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atria QRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricle T和U波由心室复极

4、化形成T and U waves arise form ventricular repolarization,单击左图窦房结(S-AN,S-AN,A-VN,返回,三）心电图导联 leads of the ECG,返回,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个,双极肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,加压肢体导联 augmented extremity leads,aVR,aVL,a

5、VF,包括aVR、aVL、aVF导联,胸前导联（precordial leads,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,胸前导联（precordial leads,V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal border V2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal border V3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4 V4 左锁骨中线与第5

6、肋间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular line V5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4 V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4,返回,二、心电图的临床应用Clinical application of the ECG,一）心电图的测量方法determination method of the ECG （二）正

7、常心电图normal ECG （三）心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy,返回,四）心律失常 cardiac arrhythmias （五）心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction （六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG （七）洋地黄与心电图digitalis and the ECG,一）心电图的测量方法determination method of the ECG,返回,心电轴的检测determination of axis

8、deviation,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090,若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,心电轴转位rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。 左心

9、室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。 （）导联P、QRS波倒置 （）、导联互换 （）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅,顺时钟转位,逆时钟转位,右 位 心,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,返回,逆时钟转位 counterclockwise rolation,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,正常心与右位心的导联比较,右位心,V1,V2,V4,V5,V6,V3,V1,V2,V4,V5,V6,V3,

10、V4R,V5R,V6R,V3R,RA LA LL,LA RA LL,正常心,右位心 dextrocardia,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,V6R,V5R,V4R,V3R,返回,心电轴转位rotation on the anteroposterior axis,水平位,垂直位,中间位,QRS 综合向量指向左下方(75 110)，aVF主波向上，aVL和aVR主波向下。 QRS 综合向量指向左上方(030), aVL主波向上，aVR和aVF主波向下。 QRS 综合向量指向左下方(约30)，aVL和aVF主波向上（与V5、V6相似），aVR主波向下,水平位心,中间位心

11、,返回,水平位心 horizontal heart,aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,垂直位心 vertical heart,aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,中间位心 intermediate heart,aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6,返回,二）正常心电图normal ECG,返回,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格

12、0.04sec 每1大格0.2sec,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图

13、解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and seg

14、ments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（v

15、entricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,7. Q-T间期（Q-T interval）

16、：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,8. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下,正常心电图综

17、合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,9. U波（U wave）：由心室复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,返回,三）心房与心室肥大atrial and ventricular hypertrophy,返回,1. 心房肥大atrial hypertrophy 2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR

18、P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。 正常P波宽度0.12sec，高度3mm,V1,1) (2,R.A,L.A,1 2,左心房肥大 left atrial hypertrophy 右心房肥大 right atrial hypertrophy 双心房肥大 biatrial hypertrophy,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波,R.A,L.A,R.A,L.A,V1,1 2,返回,右心房肥大

19、 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病,R.A,L.A,R.A,L.A,V1,返回,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV,R.A,L.A,R.A,L.A,V1,返回,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventr

20、icular hypertrophy 右心室肥大 right ventricular hypertrophy 双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,返回,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,1

21、）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,2）心电轴左偏，但-30， 常呈逆钟向转位 （3）QRS总时间0.10sec （0.11S） VAT V5、V60.05sec （4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,返回,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5 V6,返回,右心

22、室肥大 right ventricular hypertrophy,1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导 联RS1 RV1SV5 1.05mV（重症可 1.2mV） aVR导联RS或 RQ1（或R 0.5mV） （2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位 （3）QRS总时间正常， VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室

23、肥大 right ventricular hypertrophy,某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）SR1 导联低电压（0.5mV），伴SR0.5,返回,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。 如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来,V1 V2 V3,V4 V5 V6,返回,四）心律失常cardiac arrthythm

24、ias,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,返回,四）心律失常cardiac arrthythmias,1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation 2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,1）窦性心律 sinus rhythmia （2）交界性心律 atrial

25、ventricular junctional rhythm （3）过早搏动 premature beat （4）逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms （5）异位性心动过速 ectopic tachycardia （6）扑动与颤动 flutter and fibrillation,1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联

26、中PP间期差值应0.16sec,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次min。 窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。 多见于青少

27、年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义,窦性静止 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在 规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征,病态窦房结综合征 sick s

28、inus syndrome, SSS,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征,5.0sec,病态窦房结综合征 sick sinus syndro

29、me, SSS,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征,3.0sec,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征 1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）； 2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。 3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征,返回,2）交界性心律 atrial ventricular junctio

30、nal rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec,返回,2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前,返回,3）过早搏动 premature beat,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种

31、不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见,返回,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上,P P P,X 2X,房性早搏 atrial premature beat,心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之P波之后

32、可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传,X 2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction,V1,交界性早搏 junctional premature beat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征 1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）； 3. P波可出现

33、在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec； 4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P波； 5. 常有完全性代偿间歇,交界性早搏与房性早搏 junctional V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. STT波方向与QRS主波方向相反,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,30,0,左束支传导阻滞left bu

34、ndle branch block, LBBB,V4 V5 V6,V1 V2,V3,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍,右束支传导正常,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,90,45,0,左前分支传导阻滞left anter

35、ior fascicular block, LAFB,aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB,心电图特征 1. 心电轴明显左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值； 2. II、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVLRI; 3. QRS波时限无明显增宽,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见,右束支传导正常,左后分支

36、传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,110,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,心电图特征 1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90 120，尤以超过110为最可靠； 2. QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；R特别高； 3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block +

37、left anterior fascicular block,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,90,45,0,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,心电图特征 1. QRS电轴在-45 -90范围内； 2. V1QRS波与单纯

38、RBBB相似； 3. I 、aVF导联呈QR型；II 、和V6导联呈RS型,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,右束支传导阻滞 右心室除极化障碍,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,110,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bund

39、le branch block + left posterior fascicular block,心电图特征 1. QRS电轴在110至+180范围内； 2. V1 QRS波与单纯RBBB相似； 3. aVF导联呈RS型； 4. II 、导联呈QR型或出现高大的R波,返回,3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征,旁路传导束 bypass tract,返回,预激综合征 Preex

40、citation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征 1. 在QRS波之前出现“”（delta）波； 2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常； 3. QRS波增宽； 4. 常有继发性STT波改变,delta）波,J,P-J 正常,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolf

41、f -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,A型：“向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“波均向上,V1 V2 V3 V4 V5 V6,aVR aVL aVF,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,B型：“”向量对向左后，V1导联“”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5 、V6导联“”波向上，QRS波以R波为主,V1 V2 V6,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinso

42、n-White syndrome, WPW syndrome,C型：“”向量对向右前，V1、V2导联的“”波及主波均向上，V5、V6导联相反。 预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相互混淆，应予重视,返回,五）心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarction,返回,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可

43、先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变,五）心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarction,冠状循环 coronary circulation 正常与异常冠状动脉造影normal and abnormal coronary artery angiography 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌损伤 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前

44、支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,前面观,冠状循环,左旋支,后面观,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leads,返回,心肌缺血 myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变,返回,心内膜面下心肌缺血subendomyocardia

45、l ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波,缺血区,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波,缺血区,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移

46、和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高,返回,心肌梗死

47、myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失,返回,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗死 myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardi

48、al ischemia, injury and infarction 心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction Q波型心肌梗死 Q-wave infarction 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图

49、观察演变过程,返回,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周,近期 (数月,阵旧期 (数年,Q波,T波,早期 (数分至数小时,ECG波形,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规

50、律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类,返回,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week,返回,Q波型心肌梗死 Q-wave infarction,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction 急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction 急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarcti

51、on 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死acute

52、 post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior w

53、all infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2 V3 V5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5,返回,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的T波 appearance of deep symmetrical negative T

54、waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion,返回,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V5 V6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V4 V5 V6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2 V4 V5 V6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2 V4 V6,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w