位脑部脊索瘤病人之护理经验.ppt

1、一位腦部脊索瘤病人之護理經驗,作者：傅瑞惠 指導老師:蔡紋苓督導,摘要,本文為探討一位23歲罹患蝶鞍斜坡處脊索瘤達12年之久的女性病人，因父母親拒絕手術治療而拖延至腫瘤擴大，於接受上顎骨截骨術式切除腫瘤後的護理過程,摘要(續,護理期間:95/10/3至95/11/6 在護理過程中，發現個案在面對手術過程及手術後因氣切、雙鼻美樂紗填塞、口腔內傷口與牙齒固定物(occlusao plate)留置，造成無法言語溝通、自行吞嚥口水及臉腫脹不適等情形，日常活動功能部分依賴,摘要(續,筆者運用歐倫自我照顧理論，確立其主要護理問題包括呼吸道清除功能失效、潛在危險性感染、焦慮、自我照顧能力缺失等，經由增進個案

2、與家屬對疾病瞭解，鼓勵個案以紙筆抒發內心的感受減輕其焦慮，使得個案於住院期間正向的面對術後外觀改變、移除氣切口、日常活動功能逐漸獨立，最後順利出院返家,前言,脊索瘤（Chordoma）是一罕見的惡性腫瘤，其具有緩慢生長、局部侵犯性及高復發率等特性。 位於蝶鞍斜坡（clivus）處的脊索瘤因腫瘤侵犯第六、七、八、九、十對腦神經，導致吞嚥困難、眼球轉動異常、複視、顏面歪斜等症狀,前言(續,蝶鞍斜坡處的脊索瘤手術術式常需經由氣管造口進行麻醉，因此引發病患於手術後生理功能上的障礙，如溝通問題及自我照顧，都是造成病人壓力的來源。 因手術後神經功能缺損的合併症，導致身體外觀的改變，引發病人的焦慮不安與術後

3、身體心像改變等問題,文獻查證(脊索瘤的病理生理,起源於退化的胚胎時期脊索組織 主要位於人體縱軸（axis）的腫瘤； 分類上屬於骨腫瘤，在常見的原發 性惡性骨瘤中佔第四位 好發於4070歲成人，男女性比率 為2：1,文獻查證(脊索瘤的病理生理,好發部位: 50在薦骨、35在腦部蝶鞍斜坡、15在脊椎 小孩及青少年的發生率為所有脊索瘤的5以下，最常發生於顱底斜坡 診斷: 電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI,文獻查證(脊索瘤的病理生理,症狀:疼痛是最常見的症狀 薦尾骨部脊索瘤會因擴約肌功能障礙，導致便秘、頻尿或排尿困難等問題。 治療方式:以手術為主 顱底脊索瘤的術式常採用經口以及 正中唇下額舌切開術

4、預後不好，常復發,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,害怕是大部分病人及家屬手術前 的焦慮源 對於即將手術的病人，會因擔心手術失敗、麻醉、疼痛和不舒服及手術後失去意識，帶來身心莫大衝擊，使其產生焦慮、不安、害怕、憤怒等情緒反應，及身體恆定狀態的不平衡,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,影響個人對手術的焦慮程度的因素: 先前經驗 先入為主的觀念 是否有不愉快的恐怖經驗 一般較年輕、女性、先前沒有麻醉經驗或先前有不好的麻醉經驗者，有較高焦慮的傾向,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,減少術前焦慮的護理 給予病人手術前焦慮的評估 提供手術前衛教， 增加病人對手術的認知，減少因不 了解所造成的害怕及焦慮， 並利用音樂

5、聆聽、呼吸放鬆等護理 措施，以減輕焦慮,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,加護病房症候群 導因:家屬隔離、知覺剝削和負荷 過重、衰弱和疲憊、退化 症狀:好動、恐懼、焦慮、紊亂、 錯覺、譫妄、幻覺等,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,預防方法: 與病人維持良好的護病關係 減少病人的隔離 增加睡眠時間以減少衰弱和 疲憊感,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,治療: 適時提供病人正確人、時、 地等事項 執行治療前清楚的解釋 固定負責照護的護士 滿足其基本生理需求,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,治療(續): 減少環境刺激 注意安全，預防自傷或傷害 他人，必要時可約束四肢， 依醫囑使用鎮靜類藥物（如 Propofol

6、、Haloperidol等）來 改善,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,術後照護: 降低顱內壓、增進病患舒適、減少家屬及病人的焦慮不安、預防及減少合併症產生、手術與氣切傷口的照護，並預防氣切產生傷口出血、感染、喉頭損傷、吞嚥困難、病患情緒不安等合併症,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,身體心像紊亂的導因 預期疾病或手術造成身體外觀改變 喪失身體功能 無法調適或統整身體的改變或喪失 對自我的負面感受等,文獻查證(腦部脊索瘤病人護理,身體心像紊亂護理措施： 協助病人及家屬認知身體的改變 並針對其將面臨或已面臨的改變提 供確切的衛教 協助病人做好因應改變的措施，進 而接受改變與改變共存 轉介相關團體,個案簡

7、介(基本資料,郭小姐，23歲未婚，信奉道教，目前就讀技術學院二年級，居住於學校宿舍，無特殊疾病史。家庭屬於折衷家庭，祖父罹患肝癌及胰臟癌，祖母罹患氣喘及尿毒症，住院期間由母親及大姐照顧,案個簡介(疾病經過,84年因間歇性頭痛、鬥雞眼，診 斷出罹患腦瘤（大小約2） 86年因頭痛、右眼視力模糊住院，MRI顯示顱底蝶鞍斜坡約555腫瘤 91年始因頭痛、頭暈，不定時至門診開些止痛藥或利尿劑（降低顱內壓）服用,個案簡介(疾病經過,95年6月始因藥物無法減輕頭痛， 且疼痛嚴重影響生活作息及偶而 喝水會嗆，個案主動要求欲手術 治療 95年9月9日MRI顯示腫瘤為666,個案簡介(住院過程,95/10/2入院

8、，意識清醒，兩側瞳孔大小等徑、對光有反應，四肢肌肉張力5分，身體檢查正常，神經學檢查：第二及六對腦神經異常（右側顳侧偏盲、右側眼球無法轉向外下方），其餘腦神經正常,個案簡介(住院過程,10/11接受上顎骨福式第一型截骨術及顎骨碎裂的術式進行腫瘤切除，術後轉入加護病房，呼吸器使用 10/15轉回神經外科病房，當時雙鼻美樂紗置，牙齒以occlusao plate固定及氣切留置,個案簡介(住院過程,11/1移除氣切 11/6出院返家，出院時意識清，肢體活動力佳，氣切傷口已癒合，口內咬合器留置，可進食軟質食物，日常生活皆可自理,護理評估,筆者於95/10/3日至95/11/6照護個案期間，於護理過程中

9、應用歐倫自我照顧理論，進行其照顧需求評估,護理評估(續,自我照顧(自我照顧需求評估) 獲得充分的空氣: 個案因手術術式及預防手術後口鼻分泌物無法清除，故於手術中行氣管切開術，術後氣管套管留置10/1110/12呼吸器使用，10/1210/15氣切罩接10L/min氧氣潮濕瓶使用,護理評估(續,10/1110/17 呼吸次數約為1826次/分鐘；偶而雙側肺上葉有乾囉音；痰液呈現稀微粘稠狀、淡黃色、少中量，少許痰液就會刺激咳痰，易因乾稠痰液而無法自行咳出,護理評估(續,10/1110/14動脈血液分析PH：7.427.53；PaO2：179.3244.8；PaCO2：27.140.3；HCO3：1

10、929.2；BE：1.53.9；SaO2：96100；10/12 胸部X光顯兩側肺上葉浸潤，此項評估有高危險性呼吸道清除功能失效,護理評估(續,獲得充分的營養： 個案入院時身高155cm，體重56kg(理想體重51kg)，估計一日之熱量需求約1530卡) 10/1110/18因口鼻填塞物置無法插鼻胃管及進食，由靜脈注射Taita No.5 1600 mL+ Lipofudin 20 250mL+Amino-poly500mL，每日熱量約1140卡,護理評估(續,10/15體重55.4kg，10/19鼻胃管留置，並開始灌食牛奶，每日熱量約1750卡，灌食前反抽無胃餘量，10 /1110 /23白

11、蛋白值為2.34.3gm/dl，10/24體重54.3kg，評估個案住院期間體重雖下降1.7kg，但仍在理想體重範圍內且白蛋白值正常，故無營養需求問題,護理評估(續,獲得充分的水分： 個案於10/1110/19靜脈輸液1600ml/日，心跳90110次/分，血壓100130/6090mmHg，中心靜脈壓711cmH2O，體液輸入/排出平衡狀態為負4001100 ml/日，皮膚溫暖潮紅,護理評估(續,10/20灌食後，水分攝取（管灌Taita No.5 800ml）約16001800 ml/日，尿液顏色淡黃，肢體末梢無水腫，10/1110/23鈉離子為133139mmol /L；鉀離子為3.94

12、.6mmol/L，此項需求評估為正常,護理評估(續,維持排泄功能： 個案在10/1110/15導尿管留置，尿液清澈、色淡黃，量約27003600 ml/日，10/15移除導尿管後尿液自解暢。而排便情形則在術後一直未解便，10/15給予肛門塞劑並挖出硬便，10/16始每日解便12次，性質黃軟成形便，10/17解一次墨綠色稀便，糞便潛血反應結果為正常。此項需求評估為正常,護理評估(續,維持活動及休息的均衡： 個案入院前每晚睡眠時間約810小時，10/1210/14夜間皆未入睡，白天間斷式入睡、易醒、出現譫妄的情形，常拒絕翻身、擦澡等護理活動，10/1510/18夜間睡眠35小時、淺眠、易醒，白天精

13、神顯倦怠、常會閉目休息，但對護理活動皆能配合，亦常下床活動，此項需求評估個案有睡眠型態混亂,護理評估(續,維持獨處與社會互動的平衡關係： 入院前個案個性活潑、健談，是個愛漂亮的女生 術前知道手術術式時，表示臉變醜了，怎麼回去上學，個案知道手術後外觀會改變，所以皆未告知同學及師長就醫地方，拒絕訪客探視，此項需求評估為個案有身體心像紊亂,護理評估(續,預防影響生命與舒適之有害因素： 10/11術後氣切傷口及口鼻固定物留置，痰液偶而無法自咳需抽痰，無法自行吞嚥口水，顎部傷口無分泌物流出,護理評估(續,10/1110/12體溫37.438.1，白血球876016130cumm 個案常主訴鼻及嘴唇腫脹不

14、適，自覺無法呼吸，尤其是夜間，情緒易顯慌張，此項需求評估個案有舒適情形改變、焦慮及潛在性感染的問題,護理評估(續,增進病人正常功能及發展潛能： 個案術後意識清醒，四肢活動力佳，但因氣切留置，故穿衣、清潔、沐浴及如厠皆需在他人協助下完成，個案常筆訴擔心氣切無法移除，害怕肺部感染，很期望早日出院並返回學校就讀，此為與個案討論未來時可做為鼓勵發展潛能的助力,護理評估(續,發展自我照顧需求評估 生理發展方面： 個案生長發育正常，月經週期2850天，每次約67天，偶有經痛，術後四肢肌肉力量5分，右顳側偏盲，10/18訴雙鼻聞不到味道,護理評估(續,心理與行為發展方面： 個案正值青年期，依據Erikson

15、的心理社會發展理論所言，青年期的發展任務是親密感對孤獨感，個案個性獨立，平日喜歡結交朋友，目前有一位交往二年的男朋友，11/15個案向姐姐表示，很想念男朋友，可是又怕現在的樣子，他看了會不要她,護理評估(續,自我照顧能力的評估 個案術前居住在宿舍，日常生活皆自理，案母表示她個性很獨立，平常生活上的事情，都是自己打理,護理評估(續,10/1110/15術後因臥床巴氏量表（Barthels score）為10分，日常生活如沐浴、如廁等完全依賴他人，10/16始下床活動巴氏量表為50分，可在協助下完成移位、沐浴等活動，經評估發現個案有部分自我照顧能力缺失,護理評估(續,社會靈性方面評估 社會：個案自

16、小知道罹患腦瘤，但個性開朗、活潑，平日在學校打工，且樂衷於校內外社團活動，案母訴她是家中的開心果，最貼心的一個每次放假回家，都一直嘰嘰碴碴的報告學校的事，同學形容她話很多，最怕冷場，術後在加護病房期間因譫妄，常不配合治療,護理評估(續,靈性：個案家中信仰道教，入院前案母曾帶著個案至關帝廟拜拜，術後個案出現瞻望、無法入睡，案母覺得是被壞東西嚇到了，親戚都有幫忙到廟裡上香祈福，所以個案身上有一些平安符,確立問題,高危險性呼吸道清除功能失效 潛在危險性感染 自我照顧能力缺失 焦慮 身體心像紊亂 睡眠型態混亂 舒適情形改變等護理問題,護理過程,護理問題一： 高危險性呼吸道清除功能失效/人工呼吸道及口鼻

17、填塞物留置，致無法有效咳嗽。 時間：10/1111/6,護理過程(續,護理目標： 短期：10/30個案於氣切留置期間，能維持足夠換氣和氧合狀況。 長期：出院前移除氣管套管；且能自行清除呼吸道分泌物，無肺部感染。護理問題一.doc,護理過程(續,護理問題二： 潛在危險性感染/手術後傷口及侵入性治療管路留置 時間：10/1111/6,護理過程(續,護理目標： 10/25以前在治療許可下儘 早移除侵入性管路，以減少 感染源。 個案於住院期間無感染發生。 護理問題二：.doc,護理過程(續,護理問題三： 焦慮/對疾病及治療的知識不足，術後氣切留置；無法表達，擔心身體心像改變。 時間：10/411/6,

18、護理過程(續,護理目標： 10/18前個案能描述自己的焦慮與調適方法。 10/25前個案能表達焦慮感減輕。 11/6前個案能於焦慮降低後，夜間睡眠增加至6小時。護理問題三：.doc,護理過程(續,護理問題四： 自我照顧能力缺失/氣切留置、虛弱 時間：10/1111/1,護理過程(續,護理目標： 短期：10/18個案能在他人協助下共同完成更衣、如廁、及淋浴。 長期：11/1個案能自行完成進食、更衣、如廁、淋浴等日常生活活動。護理問題四：.doc,討論與結論,害怕 焦慮源 限制：未積極評估案父對個案接受 手術的態度與期待 建議：臨床人員是否太依賴檢驗及 儀器的數據 醫療人員主動關懷的重要性,參考資

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