锁骨下静脉穿刺置管术-精选

1、锁骨下静脉穿刺置管术,精选课件,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一,一）适应症,给药和输液 严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体 需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者 无法建立外周静脉通道 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等） 血液净化,一）适应症,估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融,紧急抢救时,Swan-Ganz导

2、管监测,血液净化治疗、血浆置换术,二)相对禁忌,有出血倾向者 局部皮肤有感染者 有躁动不能配合者 重症肺气肿及呼吸急促者,三）置管物品准备,穿刺包 穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、双腔、多腔） 其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水,穿刺的器材,穿刺针和导丝,单腔中心静脉导管,血液透析管道,其他多腔中心静脉管道,四）置管方法,外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进35mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯,外套管针直接穿刺法,四）置管方法,Seldinge

3、r技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法,Seldinger技术,置管一般原则: 体位 接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子 负压进针，吸回血顺利且血色暗红； 置入导丝 退出穿刺针 导丝留置血管内 沿导丝置入导管 退出导丝 注入稀释肝素盐水并固定导管,穿刺血管,置入J型导丝,退出穿刺针,留置导丝于血管内,沿导丝置入导管,退出导丝,五）常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,1）锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相

4、汇合形成头臂静脉 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 后方则为锁骨下动脉 前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 下方为第1肋,内后方为胸膜顶 锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种,锁骨下路,优点：临床应用较广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的,锁骨下路,缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。

5、如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能,锁骨下路,体位 平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉,锁骨下路,穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处 进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10 ,深度4 -5 cm 基本操作: Seldinger

6、技术 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功,六）置管注意事项,若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 10分钟

7、导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外,六）置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败,六）置管注意事项,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理

8、盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 术后常规行低心回血实验,七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施,1）插管时并发症,气胸 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以

9、排除临床不能发现的小量气胸,1）插管时并发症,气胸: 治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察 有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。 气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管,1）插管时并发症,血胸: 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误 伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸 少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流,1）插管时并发症,液胸: 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。 从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血 拔管,引流,1）插管时并发症,动脉

10、及静脉损伤 在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停,1）插管时并发症,胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管,1）插管时并发症,空气栓塞 静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道,空气栓塞,早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、

11、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音,空气栓塞,治疗 取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气 预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位,1）插管时并发症,导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管,1）插管时并发症,心肌穿孔: 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁 。 根

12、据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断. 治疗：经导管吸出液体，心包穿刺,2）导管留置期并发症,折管: 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断,2）导管留置期并发症,导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞,2）导管留置期并发症,空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。 在导管拔除同时，

13、空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h,3）导管感染后败血症,导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等,3）导管感染后败血症,患者因素: 导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症,3）导管感染后败血症,病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径: 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导