高血压的联合治疗与社区管理(yq.ppt

1、高血压的联合治疗与社区管理,第三军医大学西南医院 心血管内科 姚青,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2005 年修订版,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国高血压患者的知晓

2、率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34,中国高血压防治指南 2005 年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或 舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。 收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg

3、单列为单纯性收缩期高血压。 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的诊断,诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg 诊断注意事项： - 必须用标准的方法进行测量 - 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断 - 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压 - 排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平 袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，

4、袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集 排除继发性高血压 明确患者血压水平分级 明确有无其他心血管病危险因素 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病 明确危险分层及相应的处理原则,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估资料采集,病史询问 - 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状 - 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活

5、动量 - 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病 - 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄 - 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素 体格检查 - 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压 - 身高、体重、腰围、心率、心律 实验室检查 - 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心电图、心超、眼底,中国高血压防治指南 2009 年基层版,以下的几种情况应警惕继发性高血压 发病年龄小于30岁 高血压程度严重（如高血压水平3级及以上） 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 夜尿增多

6、，尿中泡沫增多或有肾脏病史 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及 降压药物效果差，血压不易控制,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估排除继发性高血压,常见引起继发性高血压的病症 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的临床评估血压水平分级,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估心血管病危险因素,社区可查,中国高血压防

7、治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估靶器官损害,社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估并存的其它疾病,社区可查,中国高血压防治指南 2005 年修订版,根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估危险分层的依据,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒

8、中和非致死性心肌梗死,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估确定危险分层,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则,中国高血压防治指南 2005 年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。 基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险增加49%； 舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1 收缩压120139比120mmHg，冠心病RRR

9、增高40% 在140149mmHg 则增高130%2 收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心肌梗死的发病危险增加约40,中国高血压防治指南 2005 年修订版,降压的主要目的是减少心血管事件风险,心血管事件风险,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRI

10、PTION DRUG. 2004: P.32-34,高血压的治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压治疗的时

11、机,于不同日多次测量收缩压140-179或90-109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,中国高血压防治指南 2005 年修订版,高血压的非药物治疗生活方式干预,无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预 降压效果明确 例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg 例如：膳食限盐（食盐6g），收缩压下降2-8mmHg 规律运动、限制饮酒均可使血压下降 全方位干预 限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果 监测及控制体重，B

12、MI24kg/m2,腰围：90cm(男)、85cm(女) 有规律的运动 限酒、戒烟 减轻精神压力，保持心理平衡,中国高血压防治指南 2009 年基层版,药物治疗原则 采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小 逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标 推荐尽量使用能持续24h长效制剂，1次/天给药 若使用中、短效药，须用药23次/天 为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药 2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标,高血压的药物治疗治疗原则,中国高血压防治指南 2009 年基层版,血压达标的时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-

13、12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药的种类,5大类降压药均可作为初始：CCB、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗 掌握各类药物的适应症和禁忌症 个体化治疗，选择适合的药物 定期随访，了解降压效果和不良反应,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药 -钙拮抗剂CCB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药受体阻滞剂BB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药 -ACEI 和ARB,中国高血压防治指南 2009 年基层版,常用降压药利尿剂,中国高血

14、压防治指南 2009 年基层版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,单药治疗和联合治疗策略,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,联合治疗的必要性,为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应 大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合 单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制 联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应,中国高血压防治指南 2005 年修

15、订版,循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61,单药治疗vs联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60,2006年协和数据库门诊数据,机制1 机制2 机制3,病人 1 病人 2 病人 3,联合治疗 的优势：药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效,中国高血压防治指南 2005 年修订版,联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474,联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加,Hasebe N, et al.

16、 J Hypertens 2005;23:44553,联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553,不同种类降压药物之间的联合用药,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,积极探寻优化的联合降压方案,ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较-阻滞剂+利尿剂更有效降压,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906,ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率

17、更高,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28,CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案,ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可获得额外的心血管获益,Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1,CCB+RAS阻断剂 是优化的联合降压方案,一项调查显示，中国的两联治疗方案中，以CCB为基础的联合方案占73%，CCB+RAS的联合方案占40,2006年协和数据库门诊数据,联合方案：从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007,ESH/ESC2003和2007高血压指南对高血压

18、联合治疗推荐药物的变化，CCB的基础地位未有动摇,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,ESC/ESH2007将钙拮抗剂临床适应证扩大,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症,与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,JSH 2009,JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位,Hype

19、rtens Res ,2009 ,32 :32107,联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009,JSH2009指南：CCB在老年高血压患者治疗中的核心地位,Hypertens Res ,2009 ,32 :32107,生活方式干预,CCB,ARB/ACEI,低剂量利尿剂,CCB +ARB/ACEI,CCB +低剂量利尿剂,ACEI/ARB +低剂量利尿剂,CCB+ARB/ACEI+低剂量利尿剂,在指南变更过程中，CCB的地位不断巩固,20032007 ESH/ESC指南 CCB的适应症从4个增加到7个 联合治疗中CCB的基础地位未有动摇,2007ESH/ESC指南 JSH2009指南

20、 虚线六边形的推荐策略中剔除了阻滞剂 CCB是唯一可以与其余4种药物联合的降压药物,CCB与其他降压药比较能显著降低卒中风险,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,长效CCB在预防卒中方面优于ACEI与ARB,心血管保护的获益公式,心血管风险的下降 = (血压的下降 + 心血管的保护)X 患者的依从性 患者如果不能坚持服药，整个公式等于零,提高降压治疗中患者对医嘱的依从性,依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良

21、包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,来自病人的原因： - 患者个人对所患疾病的认知程度 - 医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 - 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 - 以往不良的就医经历 - 经济、地理位置、社会文化环境等 - 其他：如工作受影响等因素,不遵医嘱的原因,来自医务人员的原因： - 医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 - 医生对医嘱的指导不充分 - 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 - 操作技术不熟练，医疗措施不适当,不遵医嘱的原因,补充医务人员的行为医学知识结构 改善医患关系水平，增强病人的信任程度 提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽

22、量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 简化医嘱，并且指导充分： 如：图表细说，让患者复述医嘱 调整患者对疾病的不恰当认知 充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素,提高患者依从性的方法,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,基层是我国高血压防治的主战场,基层医生是高血压防治的主力军 高血压人群数目庞大，三级医院难以承受 80%的高血压患者分布在基层 基层医院，方便、快捷、易行 我国未来高血压防治，重点放在基层社区,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压

23、社区管理的内容,高血压的社区预防 高血压的社区健康教育 高血压的社区分级管理 高血压患者的自我管理 社区高血压患者的双向转诊,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区预防,高血压是可以预防的，“三个面对”: 面对公众 面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗 面对高血压患者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区健康教育,目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注 多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料 对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒

24、、55岁，长期高盐饮食）的指导和干预 宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式 每6月至少测量血压1次 对高血压患者的教育 坚持改善生活方式 坚持规范化药物治疗，降压达标 定期在家或去诊室测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区医院的 定期健康讲座,患者定期前来社区医院测量血压,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标，血压、心血管危险因素 根据不同级别，确定实验室检查的频次,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的分级管理管理级别的确定与调整,患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理 如定级有困难

25、，请专科医师会诊，协助确定管理级别 对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别 伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变 伴有靶器官损害，管理级别一般不变 仅根据血压水平和(或)1-2个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者，管理1年后可按实际调整管理级别 血压长期控制好（连续6月），可谨慎降低管理级别 新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的自我管理,专业人员指导下： 组织管理小组，学习防治知识 互相交流经验，提高管理效果 坚持定期测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,双向转诊的原则

26、 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势 使基层、专科医院协同合作,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区初诊高血压转出条件： 合并严重的临床情况或靶器官损害 年轻患者且血压水平达3级 怀疑继发性高血压 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压，需要明确诊断 因诊断需要到上级医院进一步检查,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区随诊高血压转出条件： 按治疗方案用药2-3月，血压不达标 血压控制平稳者，再度血压升高并难以控制 血压波动较大，临床处理困难 随访中出现新的严重临床疾病 服降压药

27、后出现不能解释或难以处理的不良反应 高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,上级医院转回社区条件 高血压诊断明确 治疗方案已确定 血压及伴随的临床情况已控制稳定,中国高血压防治指南 2009 年基层版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,78,病史,患者徐XX，男，65岁 高血压11年，不规则服用降压0号。此次因头晕而来就诊 2年前心超提示左心室肥厚，此后没有再进行过心脏检查 有高血压家族史，父亲死于心肌梗死 吸烟，高盐饮食，缺乏体力活动,79,体征,血压 156/86mmHg，心率 70次/分钟 体重76Kg，体重指数（BMI）26 第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音 腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音 双下肢无浮肿,80,实验室及辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂：LDL-C：160mg/dL HDL-C：45mg/dL TC:220mg/dL TG:180mg/dL 心电图检查：窦性心律，70次/分钟，T波改变，左室高电压,8