系统性红斑狼疮

1、系统性红斑狼疮,四川大学华西医院临床免疫科 刘 钢 教授,概 念,系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。女性患者占90%，我国患病率70/10万,病 因,未明。可能与遗传、环境（紫外线、药物、过敏、感染、社会与心理压力）和性激素有关,发 病 机 制,未完全清楚。免疫复合物的形成及沉 积是SLE发病的主要机制 excess antibody formation Immune complex disease immune complex

2、deposits,病 理 改 变,一般病理改变 坏死性血管炎 结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质发生黏液性水肿 特征性病理改变 苏木紫小体（hematoxylin bodies） “洋葱皮样”病变（onion-skin lesion） 利-萨心内膜炎（Libman-Sack endocarditis,洋葱皮样”病变,利-萨心内膜炎,苏木紫小体,临 床 表 现,全身症状 发热、疲乏等 皮肤与黏膜 蝶形红斑是SLE的特征性改变鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。此外还可有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象、口腔溃疡或粘膜溃疡 关节和肌肉 关节痛，多呈对称性，

3、可为游走性，也可有晨僵，但非侵蚀性，多不引起骨质破坏。肌痛和肌无力常见,临 床 表 现,肾脏损害 狼疮性肾炎，几乎所有SLE均有肾病理学改变，可表现为肾炎的全部临床类型 神经系统 癫痫、精神症状等 血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少 多浆膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎,临 床 表 现,肺部表现 间质性肺炎、慢性肺间质纤维化等 心血管表现 心脏增大、心肌炎、心律失常、疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）等 消化系统 恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，可伴有蛋白丢失性肠病,临 床 表 现,眼睛 结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变（出血、视乳头水肿、视网膜渗出等）、视神经病变（可突然致盲） 继发性

4、干燥综合征 口干、眼干、阴道干,SLE面部蝶形红斑,SLE 双手血管样皮疹,SLE雷诺现象,双手指因遇冷、情绪 激动等而变色（白、紫、红）、疼痛,SLE口腔溃疡,SLE网状青斑,实验室检查,一般检查 血常规：RBC、WBC、Plt 尿常规：蛋白尿、管型 血液生化检查,实验室检查,自身抗体 检测抗体 敏感性 特异性 说明 抗核抗体 95% 65% 高滴度对诊断意义大 抗dsDNA抗体 70% 95% 对确诊、判断活动性意义大 抗Sm抗体 25% 99% 标记抗体 抗RNP抗体 40% 不高 抗SS-A(Ro)抗体 30% 低 抗SS-B(La)抗体 10% 低 抗rRNP抗体 15% 较高 阳性

5、者常有神经系统损害 抗磷脂抗体 50% 含狼疮抗凝物，抗心磷脂抗 体，梅毒试验假阳性。阳性 者易发生抗磷脂抗体综合征,实验室检查,自身抗体 15%患者RF阳性 其它抗体 抗红细胞膜抗体 抗血小板抗体 抗淋巴细胞抗体 抗神经原抗体,实验室检查,其他检查 血清补体水平：CH50、C3、C4降低，有利SLE诊断并提示狼疮活跃 LE细胞检查：骨髓或外周血 皮肤狼疮带试验（Lupus Band Test） 肾活检（Renal Biopsy）：狼疮性肾炎 其它：CT 、X线、超声心动图,LE细胞的由来,中性粒细胞,DNP(DNA-Histone) + 抗DNP + 补体,均质体,LE细胞,LE细胞：并非S

6、LE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测,狼疮细胞,狼疮带试验,狼疮性肾炎,大体标本,免疫荧光,狼疮性肾炎的WHO病理分型,I型 微小病变型 II型 系膜增殖型 III型 局灶节段增殖型 IV型 弥漫增殖型 V型 膜型 VI型 肾小球硬化型 间质型,美国NIH的狼疮肾炎病理指数,包括活动性指数和慢性指数 活动性指数，高者提示肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转 慢性指数，提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能阻止慢性指数的继 续升高，而难以使慢性指数降低,诊断与鉴别诊断,诊断： 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准11条中4条阳性，

7、则特异性98%，敏感性97%。应排除其它疾病 鉴别诊断： RA、皮炎、癫痫、精神病、ITP、原发性肾小球病变、药物性狼疮等 判断疾病活动性,美国风湿病学会1982年分类标准,颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红 斑，常不累及鼻唇沟部位 盘状红斑 隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓 塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕 光过敏 日光照射引起皮肤过敏 口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡,美国风湿病学会1982年分类标准,关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或2 个以 上的周围关节，特征为关节的肿痛或 渗液 浆膜炎 胸膜炎-胸痛、胸膜摩擦音或胸膜 渗液；心包炎-心电图异常，心包 摩擦音或心包渗液 肾脏病变 蛋

8、白尿0.5g/d或+；细胞 管型-可为红细胞、血红蛋白、颗粒 管型或混合性管型,美国风湿病学会1982年分类标准,神经系 抽搐-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、 统异常 酮症酸中毒或电解质紊乱所致； 精神 病-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症 酸中毒或电解质紊乱所致 血液学 溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞 异 常 减少410 /L，至少2次；或淋巴细胞 减少 1510 /L，至少2次；血小板减 少10010 /L(除外药物影响,9,9,9,美国风湿病学会1982年分类标准,免疫学异常 LE细胞阳性，或抗dsDNA抗体阳 性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清 试验假阳性 抗核抗体 免疫荧光抗核抗体

9、滴度异常或相当 于该法的其他试验滴度异常，排除 了药物诱导“狼疮综合征” 符合以上4项或4项以上即可诊断为SLE,狼疮危象,狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，以致危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害(狼疮脑病、癫痫发作)、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、狼疮心肌损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等,SLE病情活动性评价,SLE疾病活动指数（ SLEDAI）积分是最常用的判断标准： 癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎每项 8分； 关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿每项 4 分； 新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心

10、包炎、低补体血症、抗DNA抗体滴度增高每项 2 分； 发热、血小板减少、白细胞减少每项 1 分。 分值越高，病情活动度越高,SLE疾病慢性损害的评价,系统性狼疮国际临床合作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）与美国风湿病学会（ACR）于1996年制定了SLE累计损害指数 包括了12个脏器或系统的损害，每一项损害必须出现至少6个月才能记分,治 疗,一 般 治 疗 加强宣教 对症治疗 去除各种影响疾病预后的因素 尤其注意控制高血压和防治各种感染,治 疗,轻型SLE的治疗 非甾体抗炎药：控制关节炎 磷酸氯喹 0.25gQD：控制皮

11、疹和减轻光敏感 加用小剂量糖皮质激素：强的松0.5mg/kg.d 必要时可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂,治 疗,重型SLE的治疗 糖皮质激素 泼尼松1mg/kg.d 病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度缓慢减量 病情稳定后尽可能过渡到隔日一次给药如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg,治 疗,重型SLE的治疗 环磷酰胺 标准的环磷酰胺冲击疗法：0.51.0g/体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月一次 硫唑嘌呤 每日口服50150mg 氨甲喋呤 剂量1015mg，每周一次,治 疗,重型SLE的治疗 雷公藤总甙 剂量1020mg，每日三次 环孢

12、素 每日剂量35mg/kg，分2次口服 骁悉(Mycophenolatemofetil,MMF) 每日剂量1030mg/kg，分2次口服 来氟米特(Leflunomide) 20mg/d,治 疗,狼疮危象的治疗 治疗目的：抢救生命、保护受累脏器、防止后遗症 甲泼尼龙冲击疗法： 0.51g/d + 5%Glu250ml，ivgtt，3天一疗程; 疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后每日口服泼 尼松0.51mg/kg，或静脉注射等剂量甲泼尼龙 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IvIg): 0.4g/kg.d，静脉滴注，5天为一疗程,治 疗,狼疮危象的治疗 对症治疗： 透析治疗， 抗癫痫治疗， 补充白蛋白， 输注红细胞， 康心力衰竭治疗等,预 后,生存率1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68% 有血肌酐升高，血压升高，心肌损害伴心功能不全，严重狼疮脑病的预后差 常见死因：SLE引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数,思 考 题,系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损害有什么特征？ 系统性红斑狼疮的分类标准？ 系统性红斑狼疮治疗药物有哪几类？各自的代表药物有哪些？ 什么是狼疮危象？如何处理？ 系统性红斑狼疮的死亡原因