5.颅内肿瘤的影像学诊断(二)

1、颅内肿瘤的影像学诊断（二）IMAGING DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL TUMORS,邱士军 南方医院全军医学影像中心,表皮样囊肿 EPIDERMOID CYST,概述 胆脂瘤或珍珠瘤 占颅内肿瘤的0.73%3.07% 男性略多于女性 2050岁为最多见 桥脑小脑角最多见，约占1/2以上,病理 圆形或椭圆形，表面光滑或呈分叶状、菜花状 有包膜与脑组织分界清楚 多为囊性，也可为实质性 表皮样囊肿可包裹血管和包埋颅神经，也可侵犯脑深部,表皮样囊肿分型,脑内型：常见于第四脑室和侧脑室前角 或脑组织内 脑外型：常见于小脑桥脑角池、鞍区及 鞍旁,临床症状 与肿瘤所在部位有关 位于桥

2、小脑角者可累及、颅神经受累，表现面瘫、听力障碍 位于后颅窝者引起走路不稳等小脑症状，严重者出现颅内压增高症状 位于鞍区及中颅窝者可引起视力下降、眼球活动障碍及复视等,X线 头颅平片 脑内型多无特征性 脑外型有时可见颅骨有波浪状硬化边缘的颅内缺损 脑血管造影：无血管区的占位,CT 形态 脑内型：圆形或椭圆形 脑外型：沿裂隙、脑池生长的特点，形态不规则 密度 低密度，CT值-3025Hu；内有散在、点状钙化 少数表现为高密度，类似脑膜瘤，其内多含有陈旧出血及角蛋白,CT 自发破裂，出现“脂肪-脑脊液”液平 增强扫描，肿瘤内容物及包膜无强化。偶有部分囊肿轻微增强,左侧桥小脑角区胆脂瘤 女性，61岁,

3、MRI,T1WI：低信号，但部分可为高信号， 极少数呈混杂信号 T2WI：高信号，与脑脊液相仿 增强：绝大多数不强化 少数在感染时可有强化 特点：沿脑池、脑沟延伸扩展的趋势,胆脂瘤 女性，21岁,左桥脑小脑角及桥脑腹侧区胆脂瘤女性，54岁,诊断 典型的生长特点：“见缝就钻” CT表现为小脑桥脑角或鞍上池等部位的低密度病灶，其密度低于脑脊液，病灶无增强 MRI表现为在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,鉴别诊断 蛛网膜囊肿 听神经瘤囊变 脂肪瘤,比较影像学 X线平片和血管造影诊断作用有限 CT和MRI结合诊断则意义更大,颅咽管瘤 CRANIOPHARYNGIOMA,概述 颅咽管为胚胎时期的结构

4、颅咽管瘤是颅内常见肿瘤。约占颅内肿瘤2%4% 常见于儿童，也可发生于成人 20岁以前发病接近半数,病理 部位：沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍上至第三脑室前部发生，但以鞍上多见 肿瘤可分为囊性和实性 囊性多见，占83.7%，多为单囊，囊壁光滑，囊液呈黄褐色，为漂浮胆固醇结晶和角蛋白的油状液体 囊壁和肿瘤实性部分多有钙化,临床表现 儿童：发育障碍、颅压增高 成人：视力视力障碍 精神异常 垂体功能低下,X线,平片常显示鞍区钙化 钙化的X线发现率占颅内肿瘤首位，在儿童可达80%90% 蝶鞍异常：床突消 失、扩大等 颅高压征象,CT,鞍上圆形或类圆形肿块，以囊性和部分囊性为多 CT值变动范围大 含胆固醇多则CT值

5、低 含钙质或蛋白质多则CT值高,实体部分与囊壁可出现钙化 囊壁呈壳状钙化 实体肿瘤内钙化呈点状、不规则形 增强：2/3病人有强化 囊性者呈环状或多环状囊壁强化 实性部分呈均匀或不均匀强化 脑积水,男性 11岁鞍上池区颅咽管瘤,鞍上池区颅咽管瘤 男性 7岁,MRI,MRI信号变化多端 T1WI可以是高信号、等信号、低信号或混杂信号 这与病灶内的蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质及散在骨小梁的含量多少有关 T2WI以高信号多见。钙质、骨小梁结构可为低信号,增强扫描 实质部分-均匀或不均匀增强 囊性部分-壳状增强 其它占位征象与CT相似,鞍上池区囊性颅咽管瘤男性 41岁,鞍上池区颅咽管瘤女性 3岁,诊

6、断 儿童多发 鞍上区囊性占位病变并钙化 CT和MRI的特点,鉴别诊断 囊性颅咽管瘤 表皮样囊肿 皮样囊肿 蛛网膜囊肿,实性颅咽管瘤 脑膜瘤 垂体瘤 巨大动脉瘤 生殖细胞瘤,比较影像学 X线平片和脑血管造影诊断价值有限，仅显示肿瘤的大致范围 CT和MRI对肿瘤定位及定性均较准确 CT显示钙化优于MRI MRI显示肿瘤范围及与周围结构的关系优于CT,生殖细胞瘤 GERMINOMA,概述 少见肿瘤，仅占颅内肿瘤的1以下 源自胚胎数周内移行的原始退化生殖细胞 好发于儿童和青少年，幼儿和老年人罕见 男性多见，男女比约为3:1,病理 肿瘤大小不一，可有出血、坏死、囊变和钙化 颅内生殖细胞瘤多见于脑的中线部

7、位 松果体区；鞍上； 通过脑脊液循环造成蛛网膜下腔播散,临床表现 与肿瘤所在部位有关 松果体区者-颅内压增高症状 鞍上者-多饮多尿；垂体功能低下；视力下降,X线表现,颅内高压的各种征象 儿童：囟门外突；颅缝分离；颅骨变薄；蝶鞍改变 成人：脑回压迹多 蝶鞍改变 松果体钙化斑 大而异形 位置改变,CT表现,形态：圆形或类圆形，边缘较规则，边 界清楚；肿瘤较大时，可呈分叶 状，边缘可不清楚 平扫：均匀的等或稍高密度病灶 点状、块状钙化 增强：均匀一致的增强 少数肿瘤内可见小囊状改变,松果体区型 发生于松果体 常有松果体钙斑增大 侵及第三脑室或两侧丘脑 向下侵及脑干,鞍区型 位于鞍上区 侵及整个鞍上池

8、或其前方大部分 呈类圆型或多边形，边缘清楚 无钙化,基底节区型 位于一侧基底节 侵及颞叶深部和丘脑 部分压迫侧脑室和第三脑室 明显时可引起中线移位,右侧基底节区生殖细胞瘤 男性 13岁,多发病灶型 特征性：多发 松果体区有高密度影 在第三脑室、侧脑室等的室壁亦可见带状高密度,MRI 表现,T1WI：均匀的等信号或稍低信号，囊变时可见更低信号区 T2WI：高信号，囊变区信号更高 肿瘤内出血信号改变同脑内血肿。多数在T1WI、T2WI上均表现为高信号,肿瘤区病理和生理性钙化在T1WI和T2WI上均为低信号或无信号 增强扫描，多表现为均匀一致强化 占位征象同CT,鞍区生殖细胞瘤并松果体区种殖转移男性

9、，12岁,男性，13岁松果体区生殖细胞瘤,左丘脑生殖细胞瘤男性，23岁,诊断 典型特点，诊断不难 生长部位、肿瘤及其邻近结构的形态改变和随脑脊液在蛛网膜下腔或脑室内种植转移 可行试验性放射治疗。放疗极为敏感，可帮助确诊,鉴别诊断 松果体实质肿瘤 松果体细胞瘤：强化程度 松果体母细胞瘤：高度恶性，广泛浸润 颅咽管瘤：囊变、钙化 畸胎瘤：多成分 胶质瘤：占位、周围水肿,比较影像学 X线仅能提示松果体病变 CT对肿瘤钙化敏感 MRI较CT更能显示出肿瘤的确切部位、侵及范围、邻近结构的受累、血管的移位及脑积水,垂体腺瘤 PITUITARY ADENOMA,概述 鞍区最常见的肿瘤 约占颅内肿瘤的10%左

10、右 成年多见 泌乳素瘤多见于女性,病理 按肿瘤大小分 垂体微腺瘤 垂体大腺瘤 按分泌功能分 有分泌激素功能肿瘤：嗜酸、嗜碱 无分泌激素功能肿瘤：嫌色细胞腺瘤 脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚,X线表现,蝶鞍改变：扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷 （双鞍底） 可有颅高压征象 造影：Willis环的改变,CT表现,垂体微腺瘤 垂体内密度改变：增强特点 垂体高度增加：正常7 mm9 mm 垂体上缘膨隆 垂体柄变化 鞍底骨质改变：平片中的双鞍底,垂体微腺瘤 女性 27岁,垂体大腺瘤 圆形、分叶或不规则形、哑铃状（束腰征） 平扫：等密度或略高密度 增强：均匀强化，坏死、液化不强化 四周侵犯

11、向上室间孔;向下突入蝶窦; 向后脑干; 向旁侧海绵窦、ICA,正常垂体MRI,MRI,垂体微腺瘤 薄层、多方位检查：3mm、冠状面和矢状面 T1WI呈低信号；出血时为高信号；T2WI呈高信号或等信号 增强：肿瘤信号早期低于垂体，后期高于垂体 形态改变：与CT所见相同,垂体微腺瘤,垂体微腺瘤,垂体微腺瘤 女 47岁,垂体微腺瘤 女性 32岁,垂体大腺瘤 鞍内肿瘤向鞍上生长，冠状面呈葫芦状（束腰征） 信号强度 平扫：与灰质相似或略低 增强：轻中等强化,正常垂体多被完全淹没而不能显示 对周围的影响：上；下；左；右；前；后 MRA：Willis环的扩大、变形及血管的移位、血流是否中断及代偿情况等,垂体

12、大腺瘤 女性 61岁,诊断,CT与MRI诊断垂体肿瘤可靠 95%以上的垂体肿瘤可作出诊断 组织分型需结合临床,垂体微腺瘤空蝶鞍 垂体大腺瘤颅咽管瘤；脑膜瘤；动脉瘤 能否见到正常垂体为主要鉴别点,鉴别诊断,比较影像学 X线仅显示大腺瘤的蝶鞍改变 DSA显示Willis环，但为创伤性 显示肿瘤与大血管和相邻结构的关系，MRI胜过CT MRA可代替DSA,脑转移瘤 METASTASIS OF BRAIN,概述 发病高峰年龄4060岁，约占80% 男性稍多于女性 男性以肺癌转移最多 女性以乳腺癌转移最多,病理 原发肿瘤：肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等 10%15%查不到原发瘤 转移部位：

13、幕上多见，占80%，70%80%为多发，多位于皮髓质交界区,肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血 肿瘤周围水肿明显，程度与肿瘤类型有关 转移途径以血行转移最多见 脑膜播散型则肿瘤沿脑脊液播散，位于脑膜、室管膜，以颅底多见，位于软脑膜者称癌性脑膜炎,临床表现 头痛、恶心、呕吐、共济失调、视乳头水肿等 有时表现极似脑卒中 5%12%的病人无神经系统症状,X线平片,常无阳性表现 当转移瘤侵及颅骨时，可见溶骨性破坏,CT 表现,特点：多发，60%70%的病例；灰白质交界区；大小不等 小者为实性结节；大者中间多有坏死，呈不规则环状 平扫：密度不等，高、等、低、混杂,增强：95%的病例有增强；结节状；环状-环壁较厚，不规则 脑水肿：87%的病例；4mm以下小结节常无水肿 肿瘤小、水肿大为转移瘤的特征,癌性脑膜炎 仅见脑池、脑沟增宽，也可以有脑室扩大 部分患者仅表现为脑积水 增强：脑膜或室管膜强化，小脑幕也可呈不规则强化,肺癌脑转移瘤 女性，40岁，右肺癌术后一年半,脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年,MRI,T1WI为低信号，T2WI为高信号 T2WI肿瘤表现为低信号或等信号，多半是结肠癌、骨肉瘤、黑色素瘤 有出血的转移瘤，提示来自黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌和肺癌等,周围征象：同CT 肿瘤周围水肿广泛。小肿瘤，大水肿 占位效应明显 增强扫描 明显强