病历模板[谷风优文]

1、 入 院 记 录 姓名：赵保珠 出生地：巨野县夏官屯镇付庄 性别：男 职业：农民 年龄：62岁 入院时间：2013-01-23,16:50 民族：汉族 记录时间：2013-01-23,18:50 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清，精神可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史,无药物过敏史

2、。 个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。 家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。 体 格 检 查 T:36.4OC P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg 患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病

3、理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 辅 助 检 查 2013-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医院，20130123102） 2013-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。（巨野县人民医院，20130

4、123086） 初步诊断：左下肢软组织损伤 头皮血肿 签名： 病 程 记 录 2013-01-23,19:00 首次病程记录 病例特点： 1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。 2. 患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。 3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。 初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿 诊

5、断依据：1. 外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 2. 患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。 鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。 诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查 2.抗感染及对症支持治疗. 3.功能锻炼. 李金洲主治医师看过病人 ,同意上述诊疗计划。 签名: 2013-01-24,10:00 王丰爱副主任医师查房记录 患者因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。患

6、者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。明确外伤史，结合查体及辅助检查，同意现有诊断及治疗方案,但同时加强对患者病情观察,，以防止各种迟发性疾病发生。 签名: 2013-01-25，09:00 李金洲主治医师查房记录 患者病情稳定，诉有头痛、头晕、耳鸣，左下肢肌力较低，行走不稳，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.余查体同前。患者未诉有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷不适。嘱患者继续卧床休息,加强患肢功能恢复锻炼，余治疗同前,注意患者病情变化。 签字： 2013-

7、01-26,08:30 患者病情稳定，仍有头痛、头晕、行走不稳症状，余未诉明显不适，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常。继续密切观察病情变化并给予相关对症处理，治疗同前。 签名： 2013-01-28,14：00 出院小结 患者因外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余入院。入院后完善相关检查，患者现仍有头痛、头晕症状，左下肢肌力较低，昨日复查颅脑CT示：右枕部有一软化灶，与此次外伤关系不大，建议患者继续住院观察治疗。今日患者及家属要求出院，出院后可能出现软组织感染，头痛、头晕症状加重，头皮血肿不完全吸收或进一步增大，肌力下降或持续不恢复等。均向患者及家属讲明，劝阻无效，患者及家属愿承担一切后果。 签名: 2011-10-21-09:00 患者病情稳定，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.左上肢肌力有所好转，余查体同前。患者拒绝左上肢行肌电图检查以及颈椎MRI检查。嘱患者进行保护下适当功能锻炼(具体方法医师已经指导),余治疗同前,注意患者病情变化。 签字： 2011-10-22,15：00 出院小结 患者因外伤后左臂、左上肢及左下肢疼痛1小时余入院。入院后完善相关检查，患者今日病情稳定，神志清，