社区与城市社区卫生服务参考幻灯片

1、1,社区与城市社区卫生服务,2,社区Community及其特征,滕尼斯：具有价值取向的同质人口组成的关系密切的社会关系和团体 费孝通：若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域中形成的生活上相互关联的大集体 社区构成五要素 同一地域 相互关联的人群（生活共同体） 共同生活设施 具有共享的文化 认同和归属感,3,试分析以下结构是否属于社区,大学 医院 塔院小区 北医家属区 中关村地区 自然村,4,社区服务,在政府规划和指导下，发动和组织社区内成员，建立完整系统的服务网络，开展互助活动，为人们提供物质和精神生活的各种社会福利和社会服务,5,社区服务的起源,西方工业革命和城市化

2、 解决社会问题（贫困）的一种方式 作为社会福利的一种形式,6,社区服务的起源,1869年英国一名牧师倡导成立第一个以济贫为主要功能的社区服务组织慈善组织会社，1877年美国成立 1884年英国“睦邻组织运动”：根据贫民需要开展服务，利用社区资源，培育居民自助、互助合作精神，美国1886年成立 1945年后，西方社会结构的变化对老年人、残疾人和母婴保健问题突出，促使社会福利制度建立,7,社会福利,广义：改善和提高全体社会成员的物质和精神生活水平而提供的各种社会服务和措施，包括公共文化、教育、卫生设施、社会救济和社会保险。 狭义：除外社会救济和社会保险 我国定义：国家、社会组织和企事业单位为满足基

3、本物质文化生活需求而提供和组织实施的、带有社会福利性的服务和收入保障。如单位福利分房、职工宿舍、住房补贴和各种其他补贴,8,福利的目标,政府通过提供或补助某些商品和服务，减少人们之间的不平等 教育补贴 抵消市场给那些难以满足基本需要的人造成的负面影响 助学贷款,9,福利国家Welfare Country,大多数福利国家是从工业化国家发展而来 Marshal马歇尔：公民权、政治权和社会权发展理论 公民权civil：言论、思想和宗教自由、私有财产拥有权、法律面前人人平等 政治权：选举、投票、参与政治过程 社会权social：教育、医疗保健、住房、养老等 制度福利模式和剩余福利模式之论争 Means

4、-testing benefits（英,10,社会福利的特点,均等性 广泛性：多种形式 非盈利性：免费、低费 补充提高性 费用来源的财政性,11,我国社区服务的起源,经济体制改革的大背景：“小政府、大社会” 原则： 社会福利社会办 政府倡导、社区成员互助（1989年成立第一个社区志愿者协会） 以服务养服务 社区与第三产业相结合,12,社区卫生服务,福利国家的CHS-我们的样板 带有明显的福利性质 如何实现社区卫生服务的均等性？ 如何保证其服务对象的广泛性？ 非盈利？ 补充什么？提高什么？ 费用来源,13,国外社区卫生服务进展,英国1911年开始建立全科医生制度，现在全科医生人数与专科医生基本持

5、平 美国1969年正式建立家庭医学专业，现在期望达到每10万人口有35名全科医生的比例 澳大利亚1958年创立全科医师学院，1991年每1000人有一名全科医生,14,英国的社区卫生服务,由单个私人诊所General Practice改组成为组合私人诊所Group Practice，作为社区卫生中心 每个社区卫生中心负责1万人，平均每个GP负责1800名居民 GP诊所的人员组成 GP：全面技术权威 护士：临床护士、社区护士、助产士、家庭访视员、社区精神心理护士（后三类护校毕业后还要进修） 社会工作者：病人的社会福利问题的解决，同时负责若干社区卫生中心 经理(manager)：人事和后勤,15,

6、英国的社区卫生服务,主要任务 预防：传染病、慢性非传染性疾病和意外伤害 保健：妇女、儿童、老年保健 治疗： 疾病的初级诊治和转诊，社区急救 慢性疾病的管理，社区、家庭护理 康复：康复期病人照料、精神康复 健康教育与咨询 计划生育指导,16,英国Bristol市社区卫生中心,6名GP,20名护士（6名临床、4名社区、2名助产士、5名健康访视员、3名社区精神心理护士),1名社会工作者，1名经理 GP每天平均150名患者，临床护士60名患者，社区护士访视25个家庭，家庭访视员访问30位母亲和儿童，助产士10名孕产妇 开诊时间8:30-11:30,15:30-18:30，可预约 每天15名患者被转诊到

7、上级医院 使用面积600-800平方米 一般不设化验检验设备，结果送上级医院,17,澳大利亚社区卫生服务,每个社区卫生服务中心服务2-6万人 40-100名卫生工作者，根据需要调整 医生 牙医 护士 社会工作者 卫生宣传人员 行政管理人员,18,美国社区卫生服务,提供服务的内容与其他国家一样 人员构成 医生相对少 3/24 管理人员多11/24 护理人员和医生数量差不多 4/24 社会工作者 4/24 健康教育人员 2/24,19,澳大利亚社区卫生服务,服务内容 治疗：初级治疗，家庭病床和家庭护理 保健：老年人、儿童、妇女 健康教育和咨询 预防：体检 康复：吸毒人员,20,社区诊断,居民的需要

8、 社区的资源 服务的提供能力 根据居民的需要，以社区的资源，在政府的支持下提供服务,21,我国的社区卫生服务起源,1996年，决定 1999年，十部委：意见 2000年，国务院：指导意见 2001年，卫生部：工作内容 2005年，全国示范区108 2006年，国务院：加快发展 2006年，卫生部：8个配套文件,22,指导意见，2006,社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系 对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务

9、结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义,23,指导意见，2006,在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。 这是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一。 为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求,24,指导思想,以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向， 将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措， 作为构建新型城市卫生服务体系的基础，

10、着力推进体制、机制创新， 为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务,25,基本原则指导思想,坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。 坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。 坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络。 坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。 坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进,26,工作目标,2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。 社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范，

11、居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。 东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展，力争在二三年内取得明显进展,27,机构设置,在大中型城市，政府原则上按照3-10万居民或按照街道办事处所辖范围规划设置1所社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。 社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立。 鼓励社会力量参与发展社区卫生服务,28,服务功能,服务内容：提供公共卫生服务和基本医疗服务 开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技

12、术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。 服务性质：具有公益性质，不以营利为目的 服务对象：以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点 服务方式：以主动服务、上门服务为主,29,人员素质,加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。 完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制订聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力。 要采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机构、计划生育技术服务机构的高、中级卫生技术人员定期到社区卫生服务机构提供技

13、术指导和服务， 社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务,30,新型体系,建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。 实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务,31,对双向转诊现象的

14、关注,社区卫生服务发展历程 1999年开始，到2005年建立108个示范区 “双向转诊”成为制约社区卫生服务发展的瓶颈（刘朝杰，鲍勇，林晓嵩等,32,有关政策-1,1997中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定 改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的基层卫生服务网络。 建立双向转诊制度 城市大医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗指导和培训基层卫生人员,33,有关政策-2,2006国务院关于发展社区卫生服务的指导意见 将发展社区卫生服务作为有效解决城市居民“看病难、看病贵”问题的重要举措 为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务 实行社区卫生服

15、务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理服务,34,有关政策-3,卫生部配套文件关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见 建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力。 医院与社区卫生服务机构合理分工、密切协作，引导广大居民充分、合理使用社区医疗卫生资源 行政部门：鼓励合作、制定方案、督导落实、指定医院、表彰先进 支援医院：业务指导、技术支持、人才派出和人才培养 社区卫生机构：制定计划、提供条件,35,有关政策-4,北京市对

16、两类机构关系的界定 资源共享、优势互补、互利共赢 小病在社区、大病到医院、康复回社区 通过三种方式实现医院对社区的支援 协作支援（分片包干） 业务托管 直接举办 制定了对双方的具体要求,36,典型症状,转上不转下” 恢复期病人并未如愿转回社区 规章制度并不能有效起作用 除外：复兴医院-月坛社区卫生服务中心模式（梁万年，杜雪平，2005） 原因分析 诊疗技术质量 关键之关键（民营医疗服务研究，2003） 服务能力，包括设施和设备 声望和信任,37,对现象的若干诊断和批评-1,医疗保障制度控制不力 证据 部分社区没有医保定点资格 医保覆盖药品数量少于医院 医保制度没有实施价格差别化 批评 只有40

17、%的人群加入医保 医院的就诊者中有20-80%没有医保 措施及效果 调整社区报销比例 效果：并无明确证据表明能够有效把病人分流到社区,38,对现象的若干诊断和批评-2,机构间经济利益未得到合理调整 批评： 合作环境而非竞争环境才能进行合理利益调整 建议： 通过建立医院与社区间的利益纽带（长期契约、产权合并） 实例： 北京复兴医院、南京鼓楼医院、上海瑞金医院,39,对现象的若干诊断和批评-3,政府管制力度不够，需要加强规划控制 批评： 规则制定和监管职能“越位”与“缺位” 建议： 管理职能定位，创造结盟环境 “管办分离” 把绩效评审作为政策工具,40,对现象的若干诊断和批评-4,社区卫生服务得不到信任 证据： 病人不愿意 （信息充分性？信息传播、口碑） 上级医生不建议：引导 提高信任度的建议 邀请大医院医生定期到社区坐诊（成本？） 人力资源能力建设（时间,41,对现象的若干诊断和批评-5,缺乏统一的双向转诊规范 经验和教训： 宁波实践的失败 月坛社区经验的可推广性 批评： 环境因素的作用（传统、历史、集团地位） 纯粹技术的有效性（丹麦研究,42,争议产生原因,需要系统规划与改革 针对供需双