急性胰腺炎诊治指南更新解读ppt课件.ppt

1、,2013中国急性胰腺炎诊治指南更新解读,紫金县人民医院 内三区 陈炽昌,国外AP指南更新,急性胰腺炎 分级和分类系统,修订版胰腺炎分类法,首次胰腺炎分类法,ThemeGallery is a Design Digital Content 43: 236-238,临床上SAP被“过度评估”？,国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右 美国Mayo医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52% 无MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55） 病死率显著低于后者（2% vs 46%）,MAP,SAP中间型,SAP,治疗复杂，住院时间长,死亡率明

2、显降低,器官衰竭是区分AP严重度的关键表现,AP最新临床分类,不伴有器官功能衰竭 无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内恢复） 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复） 单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭,Acute pancreatitis,MAP mild acute pancreatitis,MSAP moderately severe acute pancreatitis,SAP severe acute pancreatitis,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111

3、,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h） 有局部或全身并发症 胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热 需要肠内营养 原有心肺基础疾病的加重 不需要机械干预（呼吸机、血滤等） 死亡率远低于SAP,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,区分MSAP的临床意义,部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或者因为全身炎症反应综合征（SIRS）而引起APACHE II等评分系统的重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样 对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重”的患者，有利于

4、及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源，从而提高SAP的救治成功率,SAP（重中之重）,以持续性脏器衰竭为特征（48h） SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP） 若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,AP的时相,1周内 1. SIRS 心率90次/分 体温38 WBC12109/L 呼吸20次/分 2. 脏器衰竭 3. 局部并发症,早 期,数周-数月 仅发生于中-重度急性胰腺炎 SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS） 持续脏

5、器衰竭 局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,AP严重程度的演化,AP入院,脏器衰竭？,MAP,SAP ？,48h内恢复？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后： 24h 48h 7d 发 病： 24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,建 议,MSAP由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭 不建议使用“暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，

6、FAP）”，因该术语提及的起病时间“72 h之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征（SIRS）也只是部分AP的临床表现，不能反映病情的严重度,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis） 坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出 事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组

7、织的坏死 影像学表现与临床严重程度无关,胰周组织坏死,胰腺实质均一强化， 胰周组织坏死,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,胰腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,二、胰周术语的重新定义,急性液体积聚 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿,2003版,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿,2013版,new,new,CT检查的最佳时机：入院后5-7天 AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 形态学的变化与脏器衰竭无关,急性胰周液体积聚（ APFC ）,发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发,急

8、性坏死物积聚（ ANC ）,发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,胰腺假性囊肿,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,包裹性坏死（ WON ）,是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,2月后,胰

9、腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 胰腺脓肿（pancreatic abscess） 感染性坏死（Infected necrosis）,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,强调胰腺/胰周液体积聚的意义,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,胰腺脓肿或感染,4w,4w,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,1w,2w,4w,5w（引流后）,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚（APFC）,急性

10、坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理，可自行吸收,引流+内镜+手术,许建明. 中华消化杂志, 2012, 32: 577,三、确认了我国AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家以胆源性和酒精性为主（80%）,高三酰甘油血症性胰腺炎,发病率呈上升态势 当三酰甘油11.3 mmol/L，临床极易发生AP 当三酰甘油5.65 mmol/L，发生AP危险性减少,Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 1365,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外

11、伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等 近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势 特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者,四、增加了血清标志物,详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数 基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查 进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、C

12、A19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等,AP诊断流程的更新,五、进一步明确了AP并发症,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔、假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭 SIRS （全身炎症反应综合征） 全身感染 腹腔内高压（IAH） /腹腔间隔室综合征（ACS） 胰性脑病（PE）,全身并发症,胰腺/胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症并非判断AP严重程度的依据 器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据,其他局部并发症,胸腔

13、积液/肺不张,胃流出道梗阻,其他局部并发症,假性囊肿出血,脾静脉/门静脉血栓,其他局部并发症,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,坏死性结肠炎,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48 h） 呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 循环衰竭：心动过速、低血压或休克 肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高,SIRS,符合以下两项及以上： 体温38； 呼吸频率20次/分或 PCO2 90次/分； 白细胞总数12109/L SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险 SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征（CARS），从而增加感染的风险,Singh V

14、K, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7: 1247,脓毒症（sepsis）,SAP若合并脓毒症，病死率可高达50%80% 机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位引起 细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道,Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296 Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 1772,腹腔间隔室综合征（ACS）,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10% 腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指

15、标之一 最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%） 膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS 降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用,Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173 Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426 De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452,胰性脑病（PE）,PE是AP的严重并发症之一，可表现为

16、耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67% PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关,Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608 Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134,六、完善了AP的评分系统,Ranson评分3 APACHE II评分8 CT评分（Balthazar CTSI）MCTSI 4 BISAP评分3 M

17、arshall评分2,new,old,传统CT评分（CTSI）,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15,改良CTSI,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15,最容易受累的三大脏器,长海医院：急性肺损伤或ARDS（24.0）、急性肾损伤（8.1）、休克或心衰（5.4）、急性肝损伤（3.2）和DIC（1.0） 南京军区总院：SAP合并ARDS的比例为35.0%，合并急性肾衰竭的比例为20.1%，合并多器官衰竭（MOF）的比例为32.6%,Vege SS, et al. Am J Gastroenterol,

18、 2009, 104: 710,Mayo Clinic：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%，其中合并ARDS的比例为36%，合并肾衰竭、休克和消化道出血的比例分别为26%、28%和18%,杜奕奇，李兆申. 中华胰腺病杂志, 2012, 12: 363,李维勤等. 中华外科杂志, 2009, 47: 1472,Marshall评分,Supplemental oxygen (l/min) FiO2 (%) Room air 1 2 25 4 30 68 40 910 50,48h内恢复：一过性 48h不能恢复：持续性,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111

19、,呼吸衰竭 血气分析：pH 7.05, PCO2 61, PO2 52, BE -14,肝功能不全 Tb 26.3, Alb 29, ALT 656, AST 1316,肾功能不全 BUN 21.6，Cr 290，12h无尿,心功能不全、休克 BP 0，BNP 190， CVP 6,DIC倾向 PT 21.7，APTT 52.4 FDP 6.6，D-二聚体 10.5，腰部瘀斑,肠功能衰竭 腹部高度膨隆、胀气，大量稀水便，腹内压27 cm H2O,SAP合并MOF,董元航，杜奕奇等. 中华胰腺病杂志 2012, 12: 270,女性，55岁，2010年7月4日入院,Marshall评分10！,A

20、P的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,AP,符合AP标准 无脏器衰竭 无局部或全身并发症,符合AP标准 Ranson 3 APACHE-II 8 BISAP 3 MCTSI 4 一过性（48h）脏器功能障碍 需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,符合AP标准 持续性（48 h）脏器功能障碍（单器官/多器官） 改良Marshall评分2分,腹痛 血清淀粉酶/脂肪酶正常上限值3倍 AP影像学改变,七、整理了AP处理措施,发病初期处理,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂,1,2,3,营养支持,4,胆源性AP内镜治疗,局部并发症处理,全身并发症处理,6,7,8,中医中药,9,抗生素应用,5,

21、手术治疗,10,突出了脏器功能维护,早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持,1.早期液体复苏,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 严格控制晶体：胶体比，实时调整 “控制性液体复苏”策略 第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比2:1，6h内完成） 第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比3:1，小剂量速尿）,Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146 Du XJ,

22、et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348,2.ARDS的治疗,机械通气 呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（SIMV）模式 潮气量10 ml/kg，最高吸气压35cmH2O，推荐行呼气末正压通气（PEEP）治疗，降低吸入氧浓度 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法（CRRT）指征： 伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/（kgh） 早期伴2个

23、或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病 连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）,He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17,4.其他脏器功能的支持,肝功能异常：保肝药物 弥散性血管内凝血（DIC）：肝素 上消化道出血：PPI 肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用 PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑

24、制胰腺分泌 蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。,乌司他丁治疗有效率高达93%,乌司他丁+常规治疗 vs. 常规治疗有效率：93.12% vs. 73.33%，p0.00001,中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-330,研究或亚组,乌司他丁,对照组,总例数,总事件:176(乌司他丁),143(对照组),异质性检验2= 1.37，df=4(P=0.85),I=0%,总有效率检验：Z=5.26（P0.00001）,57,全身并发症SIRS的治疗,发生

25、 SIRS 时应早期应用乌司他丁和糖皮质激素,日本急性胰腺炎治疗策略： 部分基于重症亚组进行的荟萃分析显示：蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率,Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-86,预防性使用抗生素,多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261 Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010,