危重患者快速心律失常的鉴别与处理（清晰详实）

1、危重患者常见快速性心律失常的识别与处理,1,优质医学,在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。,！,2,优质医学,一、急危重病患者心律失常的病因,（一） 原发心脏疾病 1、基础心脏疾患 2心功能状态 3心肌缺血缺氧 4 “再灌注”性心律失常,！,3,优质医学,（二）麻醉和机械刺激 （三） 内环境紊乱 1神经体液因素 2电解质紊乱 3酸碱平衡紊乱 4体温的影响 （四） 药物,！,4,优质医学,二、严重心律失常-临床类型,！,（一）快速性心律失常 1、恶性早搏 2、阵发性室

2、上性心动过速 3、快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征 4、室性心动过速 -特发性室速（IVT） -长QT综合征与尖端扭转型室速 5、心室扑动、心室颤动,5,优质医学,（二）缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞,6,优质医学,三、认识正常窦性心律,P波在I、II、AVF，aVR P-P间期互差0.120.16s P波频率60100bpm PR间期固定于0.120.20s,7,优质医学,四、快速心律失常的诊断及处理流程,评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理,8,优质医学,1、病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体

3、征是否由心动过速引起？,9,优质医学,不稳定的病人,1、有严重的体征或症状 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 2、确定体征或症状的原因与心动过速有关 3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm,10,优质医学,稳定的患者,没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于下列哪一种： 窦性心动过速 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速， 稳定的单形性VT或多形性VT,11,优质医学,（一）、窦性心动过速,P波在I、II 、AVF，aVR PR间期固定于0.120.20s P-P间期互差 0.120.16s P波频率100bpm

4、,12,优质医学,窦速的分类： 1、一般性的窦速 2、病理性的窦速 a、窦房结折返性的心动过速 b、不适当性窦性心动过速（IST） c、慢性非阵发性窦性心动过速 d、体位性的心动过速,13,优质医学,鉴 别 诊 断,窦速的诊断对吗？ 当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率150次/分时，须与 PSVT 相鉴别。 鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT 往往突发突止。 鉴别要点二：窦速少见160次/分，罕见180次/分，极个别200次/分。,14,优质医学,窦速的处理原则,在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等

5、），而不是强行减慢心率。 急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化”，有时反而是有害的。 必要时应用受体阻滞剂和镇静剂。,15,优质医学,(二)阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 心室率：160250次/分 看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速 主要类型： 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT),16,优质医学,阵发性室上性心动过速,连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限0.12s）。 常见的有AVNRT、AVRT、AT。,17,优质医学,处 理,1、刺激迷走神

6、经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物. 2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。 4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。 5、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。 6、经导管射频消融成功率高。,18,优质医学,（三）房颤/房扑,19,优质医学,心房扑动,F波 规则大锯齿波 无等电位线 心房率：250-350 bpm 房室传导规律 2:1 - 4:1 相对规则 心室律相对齐,20,优质医学,心房颤动,f波不规则，大小不等 心房率：350-6

7、00 bpm 三个绝对不齐：f波节律 f波大小 R-R间隔,21,优质医学,房颤心电图,22,优质医学,1、房颤的几个概念,分类 初发房颤: 首次出现的房颤 阵发房颤:持续时间7天,一般不能自行转复，需要进行药物或电复律 永久性房颤:转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发的房颤 急性房颤：初次发作时间48h,23,优质医学,2、危重病人的房颤,常见于 心胸外科手术 肺部疾患 脓毒症 创伤,颅内出血 低钾、低镁、低钙 酸中毒,24,优质医学,危重病人的房颤,后果 低血压 心肌缺血 组织灌注减少 急性充血性心力衰竭 血栓栓塞性事件,25,优质医学,3、评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？ 心

8、功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？,26,优质医学,4、治疗策略,病因或诱因的治疗 控制心室率 转复窦律 防治血栓栓塞 维持窦律,27,优质医学,控制心室率,快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要原因 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）；对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）、,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,28,优质医学,转复窦律,转复窦律：新近发

9、生的房颤（2448h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复 电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。 药物转复: 心功能正常时药物转复：普罗帕酮、胺碘酮等. 心功能受损时选用静脉胺碘酮。,29,优质医学,药物转复:发作7天内的房颤药物转复,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,30,优质医学,药物转复:发作7天以上的房颤药物转复,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,31,优质医学,胺碘酮转复房颤用法,2006 ACC/AHA/ESC AF

10、 Guidelines,32,优质医学,（四）恶性心律失常,一般指恶性室性心律失常 至今没有公认的定义 包括两层含义 心律失常伴有器质性心脏病 心律失常导致血流动力学严重后果,33,优质医学,专家的共识,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型： 频率在 230 bpm 以上的单形性室速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和室颤的趋势 室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室速，发作时伴晕厥 特发性室扑或/和室颤 唐其柱等整理.全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(1):3-4,34,优质医学,室性心律失常风暴： 系指24小时内

11、自主性发作2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需立即电复律或电除颤等治疗的症状群，简称电风暴。由于死亡率高（28.6%）、处理棘手和预后恶劣，近年来备受关注。,35,优质医学,1、单形性室速,特点： 1、连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群， 频率100 250bpm 2、房室分离：心房激动波（窦性P波、房性P波、F波或 f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关， 3、心室夺获或室性融会波：偶尔心房激动波可下传心室。,36,优质医学,*阵发性室性心动过速*,37,优质医学,*阵发性室性心动过速*,38,优质医学,*室性心动过速伴房室分离*,39,优质医学,2、尖端扭转型室性心

12、动过速（多形性）,心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因： 先天性长Q-T综合征 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,40,优质医学,*尖端扭转型室性心动过速*,41,优质医学,扭转性室速,42,优质医学,3、宽QRS波心动过速的诊断,宽QRS波心动过速指QRS波宽度120ms，频率100bpm的一类心动过速。 也有定义为QRS波宽度120ms，频率120bpm（即超过安静时的窦性上限频率）的心动过速。 主要包括室速、室上速伴差传或束支传导阻滞、室上性心律失常通过房

13、室旁路前传。,43,优质医学,宽QRS波心动过速：室上速多还是室速多？ 1、Akhtar 1988年：150例宽QRS波心动过速, 心内电生理检查证实：122例（81%）为室速，21例（14%）为室上速合并差传或束支阻滞, 7例（5%）为预激患者的逆向型房室折返性心动过速 2、Brugada 1991年：554例宽QRS波心动过速, 心内电生理检查证实：384例（70%）为室速, 190例（30%）为室上速伴差传或束支阻滞 宽QRS波心动过速室速占绝大多数！,44,优质医学,ECG长条记录有助于发现VA分离,45,优质医学,4、室性心动过速出现室性融合波,46,优质医学,5、治疗对策,尽快终止

14、心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止再发 积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素,47,优质医学,6、处理程序,对病人进行评价：,血流动力学情况不稳定 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 潜在不稳定的证据：快速的心室率 血流动力学情况稳定 根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 动态心电图等等进行鉴别诊断,关键是血流动力学是否定！,48,优质医学,血流动力学不稳定,血流动力学不稳定的表现： 晕厥 休克 严重心绞痛 急性心力衰竭,意义：立即电转复！,49,优质医学,血流动力学潜在不稳定,潜在不稳定的证据：心室率150bpm 伴有： 头晕、眼花、眩晕

15、、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥 心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少 意义：积极电转复！,50,优质医学,7、室性心律失常的治疗（1）,病因治疗 ： 查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等 终止发作： 血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮 预防复发： ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮,51,优质医学,室性心律失常的治疗(2),血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮和其它-阻滞剂 利多卡因

16、终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 血流动力学不稳定的单形室速：电复律,52,优质医学,室性心律失常的治疗（3）,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,53,优质医学,不伴QT延长的多形性室速： 病因治疗(多伴有缺血或心衰) 缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效,54,优质医学,伴QT间期延长 尖端扭转型室速,临床特征：心电图QT间期延长（QTc0.45） 多型性室性心动过速,心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性

17、LQTS,后天获得性LQTS 病因: 1.常由药物（如类抗心律失常药）引起 2.电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙） 3.各种原因心动过缓,55,优质医学,QT间期延长 尖端扭转型室速的治疗,1、祛除诱因 2、异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10g/分。合并冠心病者慎用。 3、起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。 4、硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。 5、直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。,56,优质医学,8、治疗室速的经验,应当积极终止发作

18、，长时间不能终止发作的后果是血流动力学进一步恶化 终止发作的方法：药物，但更有效的方法是电复律 临床常见误区之一就是对电复律持消极态度,57,优质医学,9、心室扑动,P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率约 250bpm左右，已不能区分QRS波群和ST-T波段 持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室速或室颤,58,优质医学,心室颤动,P-QRS-T波群完全消失，代之以形态振幅和间隔绝对不规 则的小振幅波,频率约250500bpm左右 持续时间较短，如无及时有效抢救和/或病情极为危笃， 心电活动常于数分钟后迅速消失,59,优质医学,心室颤动的治疗,1、室颤/无脉搏室速： 第一阶段：基础生

19、命支持（Basic Life Support，BLS） 第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Support，ACLS）,A（airway）进一步气道控制，进行气管内插管。 B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气。 C（circulation）建立静脉通道，输注液体和药物，继续CPR，用抗心律失常药。 D（differential diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。,60,优质医学,2、室颤/无脉搏室速的治疗 假如给予23 次除颤加CPR及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。 胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。,61,优质医学,关于胺碘酮,胺碘酮具有下列抗心律失常作用: 钾通道阻滞(III类) 钠通道阻滞(I类) -肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类) 钙通道阻滞(IV类),62,优质医学,危重病人房颤选用胺碘酮