诊断步骤和诊断思维

1、临床思维,病案分析,男性,45,岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难,3,年，发,热,7,天，突发昏迷,2,小时急诊入院,3,年前，因劳累,出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多,症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜,红,7,天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸,困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿,2,小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急,促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以,往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无,类似病史,查体,T:39.5,C,P:88,次,分,R:32,次,分,Bp:180/120mmHg,发育正常,体胖，急性病容，神志不清

2、，被动体位,刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两,个直径约为,1.0mm,的出血点。颈静脉充盈明显。心,前区无隆起，心尖搏动弥散，直径,5cm,在第,5,肋间,左锁骨中线外,2cm,处最明显，剑突下也可见搏动,心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大,听诊示心率,138,次,分，律不齐，心音强弱不等,P,2,亢进并分裂，吸气时更明显,P2A2,心尖部可闻,及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音,两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下,4cm,质软,缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下,2cm,有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高,出皮肤的,Osler,小结。脉搏节律不齐，可触及交,替脉

3、，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿,请提出病变的部位、可能的诊断，以,及您是如何思考的,一、临床诊断,一）临床诊断过程和临床思维,1,问诊（采集病史、社会、家庭、心理,因素,体格检查,有选择的器械检查,和实验室检查,2,初步诊断,修正诊断,出院诊断（相对性,漏诊、误诊,3,诊,断,验证（诊断性治疗、疗效观察、手术,病理,临床思维过程贯穿在诊断全过程,综合分析：去伪存真、由表及里、由此及彼,分散、零乱,整理加工，形成假说，不断反思,丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思,维方法,逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思,维,临床实践和经验积累,二）注意事项,1,器质性还是功能性,2,病因,病理解剖、

4、病理生理诊断（分型、分期,机能状态,合并症,3,除外诊断法（鉴别诊断）“一元论”的原则,4,用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则,5,合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性,6,应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断,三、临床治疗,一）临床治疗方案选择的思维过程,1,以人为本,2,最佳证据,治疗作用和副作用，卫生,经济学,3,个体化原则,4,心理治疗,5,预防为主：非药物治疗，一级、二级,预防,二）常用治疗方法及其评价,1,根据治疗目的：根治性、支持疗法,对症治疗、姑息疗法、预防性治疗、康复,性治疗、诊断性治疗,2,根据治疗手段：手术、介入、内镜,药物、非药物、心理、饮食疗法,3,治疗效果分析

5、与观察,四、循证医学与批判性思维,批判性思维是有意识地用怀疑甚至否定的态度审,视和分析治疗领域中一切现存的事物和关系，并,进而产生新创意的一种心理操作过程,巴尔扎克：“打开一切科学的金钥匙都毫无异议,地是问号，我们的大部分伟大发现都应归功能,如何，而生活的智慧大概就在于逢事都问个,为什么。”这在本质上就是批判性思维,唯物辨证法最伟大的规律就是否定之否定的规律,肯定与否定的斗争不断地推动事物螺旋式或波浪,式地前进和上升,物性批判性思维（仪器、设备、药品等,结构,有无不合理、不紧凑、不简洁,功能,有无不实用、不快捷、不多样,材料,有无不经济、不耐用、不易得,样式,有无不美观、不适宜、不醒目,理性批判性思维（学说、理论、假说、结构,方法等,原理,有无不科学、不现代、不完善,例证,有无不详细、不真实、不丰富,方法,有无不易学、不先进、不可靠,结论,有无不全面、不准确、不成立,循证医学,Evidence-Based Medicine,的新概念逐渐引入临床医学领域，短短的,10,年,中日趋成熟，在医学哲学和临床实践