种植体周围炎的诊断和治疗新进展

1、种植体周围炎的诊断和治疗新进展作者：四川大学华西口腔医学院 杨霞 综述 黄萍 徐屹 审校 【摘要】：种植体周围贩整合区的软组织和硬组织的炎症导致了种植体周围袋形成和骨吸收。微生物学研究发现种植体周围炎的致病微生物与天然牙牙周炎相似，都是由口腔厌氧菌引起。本文着重对种植体周围炎的最新诊断和治疗方法进行综述。【关键词】：种植体周围炎 诊断 治疗 GBR种植体周围炎是发生在种植体周围组织的炎症，造成围绕种植体周围的浅碟状的损害区，当骨整合区完全吸收时，种植体就会松动脱落。早期检查诊断和治疗能使种植体周围组织恢复到最初的健康状态。 1、诊断方面的进展及评价11种植体周围组织的临床检查111种植体周探诊

2、深度及出血种植体周探诊可以监控种植体周围组织是否健康。探诊检查不会影响种植体周围的软组织的封闭性，所造成的损伤在两个星期内可以痊愈。种植体进行桥修复后的头3个月应避免探诊检查。种植体周围沟是手术创造的，与天然牙自然形成不一样。它的深度受到基台的高度、第一期手术时种植桩的植入深度以及二期手术中牙龈软组织厚度等影响。Atassi1等认为成功种植体周围龈沟的最佳探诊深度是3mm。探诊检查时要尽量应用标准力量，试验1证明对同一种植体分别用0.25、0.5、0.75、1.00和1.25N的力进行检查时发现力量大可重复性较高。力量过大会损伤组织，力量控制应在20g力左右，也可以用压力敏感探针控制检测力量，

3、提高检测的可重复性。Lekholm2等研究发现龈沟出血指数与放射线检查、组织学上检查和微生物学上的检测结果没有明显相关性，他认为出血可能是由于探诊的力量过大，或者是软组织有损伤，龈沟出血指数（Sulculus Bleeding Index，SBI）在种植体周围炎的诊断中不是一个很有意义的指标。相反Eickholz等3认为种植体周围有炎症时探诊有明显出血现象，而正常种植体周围的探诊是阴性，他认为SBI可以作为诊断种植体周围炎的有效指数。112种植体动度检测常规松动度检查对于种植桥基固定桥基牙的种植体的动度检测很困难。Periotest是一种应用声波振动原理，可以定量分析种植体动度的检测仪。Per

4、iotest测量值（Periotest value，PTV）-7 +8属于正常范围。研究发现4健康种植体PTV值比天然牙小，种植体PTV值受周围骨质和种植体表面形态影响，羟基磷灰石涂层的种植体PTV值要轻微偏高，当PTV值超过+3的时候，种植体骨整合失败危险率增高。PTV对Periotest在基台上的安放位置和机头的角度变化很敏感，研究发现5当Periotest的位置发生1mm的变化，则PTV值会发生12的改变，检查者在使用时要严格控制Periotest的安放位置。12 X线检查：种植体周围的骨整合情况可直接反映种植体的稳定性，X线检查可以评估牙槽骨的高度。投射角度要求与种植体垂直，研究6显示

5、只要投射角度发生1度的变化，那么牙槽骨高度将会发生0.1mm的误差。可以使用全景X片扫描进行检查，但是投射计量过大，不能反复使用。上颌种植体周围炎骨吸收时，犬齿区的高密度影像的重叠，容易误诊，可以应用窄束X线（Detailed narrow-beam，DNB）对牙齿进行多重射影，更准确的反映牙槽骨的高度和种植体周骨下袋骨丧失情况数字减影X线摄片机（digital subtration radiography，DSR）再加上计算机辅助密度影像分析技术（computer-assisted densitometric image analysis，CADIA）可以定量分析种植体周骨质变化。Woo7等

6、CADIA分析，发现CADIA值和骨量有明显相关性（P0.001）。13微生物学检查研究8发现，种植体龈沟中有牙龈卟啉单胞菌（P.g）、中间普氏菌（Pi）、具核梭杆菌（Fn）、伴放线杆菌（Aa）等，螺旋体也与种植体周围炎的进展密切相关。到目前为止，微生物检查还没有证明能预测种植体周围炎骨丧失程度，但是微生物学实验可以指导临床医生选择抗感染治疗的方法。微生物学上的诊断常规是分离培养、菌落形态观察、镜下细胞形态及染色特性的观察、生化检测等，敏感性受到很大的限制。目前也利用核酸技术，如DNA探针、PCR等方法进行检测。快速DNA探针比常规杂交方法能最小化水浴减少整个反应时间，2个小时类可以得出检测结

7、果，适合于临床检查，Komiya9等用DNA探针检查发现细菌的检出率与临床检查参数明显相关（P0.001）。PCR不但可以在“种”的水平上检测牙周可疑致病菌，而且还可以对可疑病菌进行“亚型”和“株”的检查。PCR检测牙龈牙龈卟啉菌（P.g）的检测阳性率明显高于培养法和间接免疫荧光法（P0.001）。Boutaga10等用实时PCR（real-tine PCR）扩增16s小亚基核蛋白体基因，用荧光标记P.g的16s核蛋白体，通过实时PCR分析即使只有一个P.g菌落也可以被发现，再根据ct值（Cycle threshold）定量分析出细菌量。其敏感性、特异性、阳性检测率和阴性预测值分别是100、9

8、4、94和100%。14龈沟液中细胞因子和酶活性检测龈沟液中白细胞介素1（Interleukin-1，|-1）的水平可以监控种植体周围软组织的健康状况。碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、中性弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）、弹性蛋白酶及其抑制剂2巨球蛋白（2-macroglobulin，2M）与牙周组织的降解有关。研究11发现种植体周围炎患者龈沟液中IL、NE、ALP和2M明显高于健康者。龈沟液中的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）可以降解牙周组织的细胞和基质成分，在炎症发生过程中起着重要的作用

9、。种植体龈沟中的MMPs以及MMPs拮抗剂平衡能直接影响到种植体周围软组织的稳定性。MMP-8是牙周炎中主要的基质金属蛋白酶。MMP-7破坏牙周膜细胞并且可以增强MMP-8的破坏能力，同时还能激活其它MMP前体。Kivela12用免疫印迹实验发现MMP-8和MMP-7在龈沟液中的水平与种植体周围牙龈指数（GI）有明显相关关系。2、治疗进展目前对种植体周围炎的治疗主要是去除种植体周围袋内的微生物，以及对种植体表面和骨整合区进行去污染和表面处理。21机械清除菌斑除了患者菌斑控制外，最常见的就是洁治术。曹采方13等随机选了27例种植体周围炎患者，分成两组进行治疗，一组采用超声洁治器进行洁治，另一组采

10、用甲硝唑凝胶治疗。对探诊深度（probing depth，PD）、菌斑指数（plaque index，PLI）、SBI等观察，发现两组在治疗后PD、PLI、SBI都有所下降。目前临床上应用的金属洁治器会损伤种植体表面和金属污染，建议使用塑料洁治器和树脂洁治器。近年学者们14证明碳纤维洁治器头的效果更好。22激光治疗激光可以作为外科手术工具治疗种植体周围牙龈增生，另外CO2激光束可以作为清洁处理种植体表面的工具。实验15证明了激光有很强的杀菌作用。激光束的照射能有效的杀死牙周致病菌。激光还能使种植体表面粗化，更利于种植体周围的骨整合。有骨吸收的种植体周围炎患者，用激光进行去污染处理后，再结合骨移

11、植手术，有很好的疗效。Schwarz16等通过临床实验发现激光能够有效的去除龈下结石，并且不会造成任何的热损伤。23 表面去污染处理表面污染可以降低种植体表面自由能，激发机体的异体排斥反应，导致了结缔组织牙周膜的反应，引起骨整合的失败，表面状况还影响到牙龈成纤维细胞在种植体表面的粘附和生长。目前去污染的方法包括柠檬酸、氟化亚锡、盐酸四环素、洗必泰、葡萄糖酸盐，过氧化氢液、氯氨等化学处理方法以及超声法治器和空气打磨机械处理等。研究发现8对钛合金种植体表面用空气压缩机打磨更能去除细菌以及脂多糖，而羟基磷灰石种植体柠檬酸处理的效果更好。Dortbudak17等使用光敏底物（甲苯安蓝）涂于种植体表面1

12、分钟，再用波长为690nm的激光照射60秒，结果发现种植体表面的菌落明显减少。24药物治疗植体周围炎中的微生物主要是厌氧菌，全身用药可以使用抗厌氧菌特效药，或者在微生物培养和药敏试验指导下选择药物。Mombelli等8临床实验证明在局部清创术的基础上辅以全身的抗生素治疗（1000mg奥硝唑）10天，发现种植体周围牙龈肿胀消退，牙龈出血指数有明显的降低，一年后观察种植体周围袋有明显变浅。Persson18等在动物实验中经过7个月抗生素治疗后，组织学分析显示在先前的骨组织缺损区域新生的骨组织和种植体间有新附着组织生成。种植体周围炎是个界限很明显的区域性疾病，应用药物缓释系统进行局部抗感染的治疗，持

13、续性的释放高浓度的抗生素到感染区域，还可以形成一个细菌过滤膜样的保护膜。Mombelli19发现应用含有四环素的缓释膜治疗种植体周围炎，能效的杀死致病菌，临床检查出血指数和牙周袋深度都有明显的降低，放射检查发现牙槽骨也有轻微的增高，并且不会引起牙龈的退缩。25 外科手术治疗种植体的整个螺钉是旋进人体骨质内的，因此对中空圆锥形的种植体周围炎的治疗遇到很多问题，种植体内部的污染成了去除细菌的障碍；局部种植体周围袋窄而深的病例给治疗带来了很多困难，Mombelli8建议当种植体周围袋超过5mm时应进行软硬组织的形态修整和种植体周围袋切除。引导性牙周组织再生术（guided tissres regen

14、eration，GTR）或引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）能进行骨缺损的治疗。实验性种植体周围炎20采用GTR治疗后，组织学发现有新骨形成，但是很难取得再次骨整合。GBR已经成功的用于治疗各种骨缺损病例，在骨缺区域可以加上自体骨、异体骨或者人工骨组织移植。Jong21临床实验中，经过彻底的清创和去除炎性肉芽组织后，用自体骨移植加上GBR引导膜，6个月后放射检查可见先前骨缺损区域骨密度增加。GBR膜有生物膜和非生物膜两类，生物膜主要有胶原膜、冷冻异体骨膜、冷冻异体硬脑膜等。一种ADM22（非细胞性的皮肤组织基膜可以用于GBR手术中，ADM是一种生物相容性很强的人体结缔组织，它来源于捐者的皮肤组织，去掉了表皮层以及真皮层的细胞成分，没有异体免疫排斥的反应。它用于GBR手术，可以作为一种屏障，并且更容易形成软组织的再附着，不易造成牙周细菌的定值。因为它能与宿主的牙周组织完全的融合一起，术后不用取出。非生物膜主要是聚四