脑出血的手术治疗[医药相关]

1、脑出血的手术治疗Treatment of Intracerebral Hemorrhage,天津环湖医院神经外科 王红光,Neurotraumic Center,1,医药&医学,2,医药&医学,流行病学,ICH由Hippocrates发现并被记载 10-15人/10万人/年 预后差 粟粒性动脉瘤破裂,Neurotraumic Center,3,医药&医学,机制,粟粒动脉瘤学说 小动脉壁的脂质透明变性学说 脑血管淀粉样变性学说 基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干,Neurotraumic Center,4,医药&医学,5,医药&医学,病因,高血压 肝病 酒精 血管性病变： 动脉瘤 血管畸形 淀粉样血

2、管病 肿瘤,Neurotraumic Center,6,医药&医学,手术时机,超早期手术治疗 12h 效果明显,Neurotraumic Center,7,医药&医学,早期手术,改善脑血流量 组织学变化 脑水肿 6h水肿 减少脑缺血 改善预后,Neurotraumic Center,8,医药&医学,早期手术,再出血3-4h GCS下降4-6h -级中等量 小脑出血获益更大 除外出血量13,Neurotraumic Center,9,医药&医学,手术方法,开颅血肿清除术 立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶 神经内镜血肿清除术 脑室外引流术,Neurotraumic Center,10,医药&医学,

3、经额颞-外侧裂,11,医药&医学,经颞瓣-颞中回,12,医药&医学,小骨窗 经颞-颞中回后部,13,医药&医学,开颅手术指征,出血量： 幕上血肿30ml 40ml 幕下血肿10ml 最大直径3cm 1-2 意识状态及程度： -级 大多数适宜手术 级 预后极差，不宜手术 意识障碍进展迅速，效果欠佳,1美国自发性脑出血处理指南 2中国急性脑出血治疗指南推荐意见,Neurotraumic Center,14,医药&医学,开颅手术指征,部位： 浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核 小脑出血：效果极佳 深部出血：丘脑、脑干 年龄： 75岁为禁忌症,Neurotraumic Center,15,医药&医学,脑出

4、血意识状况分级,16,医药&医学,开颅手术,止血确切、可靠 直视下清除血肿 减压迅速 去除/还纳骨板 判断预后,Neurotraumic Center,17,医药&医学,预后,术前意识水平 脑疝 出血部位 脑干、丘脑等深部出血 差 基底节、丘脑-脑室型 可 皮层、小脑 良好 出血量 术前血压 年龄,18,医药&医学,小脑出血,血肿量10ml 最大直径3cm 手术效果良好 脑室外引流术 减少皮瓣下引流 术后间断、交换开放,Neurotraumic Center,19,医药&医学,20,医药&医学,21,医药&医学,22,医药&医学,外科手术基本技巧,暴露 结扎 止血 缝合,Neurotraumi

5、c Center,23,医药&医学,暴露,颞中回、外侧裂、小脑 颅底：前、中、后颅窝 矢状窦旁、乙状窦、横窦交角,Neurotraumic Center,24,医药&医学,止血,辨别出血来源、方向 寻找出血位置 动脉压 160mmHg 间断、持续电凝,Neurotraumic Center,25,医药&医学,止血录像,26,医药&医学,缝合,帽状腱膜层 1cm 皮下与皮肤交错缝合 后颅窝层层交错、单双交错 去骨瓣注意进针深度 线结内翻 减少引流,Neurotraumic Center,27,医药&医学,还纳骨瓣指征,未脑疝 大脑后动脉闭塞-大面积梗塞 存在光反应 意识状态GCS8 血肿量 中等

6、 年龄 年龄与还纳成功几率成正比例,28,医药&医学,还纳骨瓣-慎重,脑疝/不存在光反应 意识状态GCS8 肾功能不全/有可能引起： 系统性红斑狼疮 肾病综合征 颅内血管病： 烟雾病 血管狭窄 急诊SAH Hent-Hess、级,29,医药&医学,还纳骨瓣,优点： 解剖复位、中线稳定 避免颅骨修补 硬膜下出血、硬膜下积液 缺点： 脑水肿 感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿 再次出血,30,医药&医学,还纳骨瓣,31,医药&医学,32,医药&医学,病例,患者，李友泉，F，61y ID269891 主因：意识不清4h 诊断：左基底节脑出血破入脑室,33,医药&医学,34,医药&医学,35,医药

7、&医学,36,医药&医学,37,医药&医学,病例直切口,患者王荣，F，56y，ID263574 发病3h,38,医药&医学,病例一,39,医药&医学,40,医药&医学,41,医药&医学,42,医药&医学,病例纵裂间入路,翟学明，男，48岁，ID2763546 发病4h,43,医药&医学,44,医药&医学,45,医药&医学,46,医药&医学,47,医药&医学,48,医药&医学,49,医药&医学,病例,马玉然，M，62y 右基底节脑出血,50,医药&医学,51,医药&医学,52,医药&医学,53,医药&医学,54,医药&医学,病例,患者男性，36岁，ID267336 否认高血压病史 左额颞脑出血

8、级 蛛网膜下腔出血Hunt-Hess 级,55,医药&医学,56,医药&医学,57,医药&医学,58,医药&医学,59,医药&医学,60,医药&医学,61,医药&医学,62,医药&医学,63,医药&医学,64,医药&医学,65,医药&医学,66,医药&医学,67,医药&医学,还纳-去,不同医师-标准不同,68,医药&医学,69,医药&医学,70,医药&医学,还纳感染-2,展望，F，27，ID 259971，感染后,71,医药&医学,72,医药&医学,73,医药&医学,病例,患者刘奎，男性，55y，ID 252261 左基底节脑出血,74,医药&医学,75,医药&医学,76,医药&医学,77,医药&医学,病例动脉瘤,脑出血血肿开颅手术 蛛网膜下腔出血 开颅后脑表面颜色 脑积水,78,医药&医学,79,医药&医学,80,医药&医学,81,医药&医学,82,医药&医学,83,医药&医学,84,医药&医学,85,医药&医学,86,医药&医学,病例,李立超，F，45y，ID 258160 主因：突发 诊断： 左额颞脑出血 蛛网膜下腔出血 Hunt-Hess 级,87,