执业医师考点【儿科学】第九单元

1、第九单元 结核病 第一节 概论 定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。一、病因 结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。二、结核菌素试验1小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，

2、是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌48周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是（2004-2-78） A48周后产生迟发型变态反应 B48周后获得一定的免疫力C免疫与变态反应均属细胞免疫 D免疫为体液免疫，变态反应属于细胞免疫E免疫及变态反应同时存在答案：E 应为D2结核菌素试验结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点：考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。小儿受结核感染48周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。以下斜体部分试题综合分析：11小儿初

3、次感染结核菌至产生变态反应的时间是（2003）A23天B46天C712天D23周E48周答案：E（2003）【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。(一)试验方法：4872小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。接种卡介苗后，硬结直径多为59 mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间较短，23天即消失。硬结直径不足5mm为“一”；59mm为“+”；l020mm为“+”;20mm以上或还有水疱及坏死者为“+”；为强阳性反应(+)。12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指

4、硬结直径（2003）A20 mm答案：B（2003）(二)临床意义 1阳性反应 曾种过卡介苗，人工免疫所致；儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。 4.患儿，男，3岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作OT 12 000，72小时后硬结直径20 mm，红晕直径30 mm，持续7天后仍留有色素。其最大可能是A接种卡介苗后反应 B活动

5、性结核病 C局部注射后感染 D免疫力增强记忆反应E其他分支杆菌交叉感染答案：B131岁小儿未接种过卡介苗，PPD阳性表示A近23周感染结核B体内已有免疫力，不会再感染结核C体内有活动结核D对结核无免疫力，需立即接种卡介苗E受过结核感染，不一定有活动结核答案：C2阴性反应 未感染过结核；结核变态反应前期(初次感染后48周内)；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；技术误差或所用结核菌素已失效。6.男孩，5岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于A合并上呼吸道感染B抗结核

6、治疗l周C接种白百破三联疫苗后D粟粒型肺结核E颈淋巴腺结核患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。 第二节 原发型肺结核一、病理原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的853。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。 这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。 二、临床表现 症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴

7、幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续23周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现

8、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。 【执业2002】175岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见（2003）A风湿热 B传染性单核细胞增多症 C类风湿关节炎D原发性肺结核 E川崎病答案：D（2003）(风湿热)1一般表现（一）发热 约半数患儿在发病前l4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在3840间，无定热型，12周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。2其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。(二)心脏炎 1心肌炎 2心内膜炎3

9、心包炎 (三)关节炎典型者为游走性多关节炎局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主愈后不留关节畸形(四)舞蹈病(五)皮肤症状 1皮下小结2环形红斑3其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)三、诊断和鉴别诊断 早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。 (一)临床表现 除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。 (二)结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。 (三)X线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同

10、时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。1原发综合征 肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大多呈小圆型或小片阴影；婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。对于典型的原发综合征X线表现：呈“双极病变，哑铃状双极影者已少见，即一端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。【助理】3不符合小儿原发综合征的临床表现的是（2000）A结核菌素试验强

11、阳性B胸片示“双极影”C胸片上肺叶有空洞形成D低热、盗汗E食欲减退、消瘦74答案：C 一道综合性的试题2006-4-104女，5岁。因低热、盗汗及干咳2个月入院，体检：T38，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT试验(+)，中性粒细胞稍高，血培养(-)，胸片示肺门淋巴结肿大，可能的诊断是 C A败血症 B急性风湿热 C原发型肺结核 D大叶性肺炎 E肺不张 题干解析：女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦，面色苍白为结核的非特异表现。又OT试验(+)，胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。2支气管淋巴结结核 x线胸片上分三种类型：炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，

12、边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析以免漏诊。 (四)纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变： 1肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。 2粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。 3在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。 四、治疗(一)无症状或症状不多的原发

13、型肺结核 治疗目的：杀灭病灶中结核菌；防止血行播散。药物选择以(INH)异烟肼为主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般疗程9到12个月。【助理】41岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，无任何症状，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是（2000）A立即给小儿接种卡介苗B隔离小儿，继续观察C口服异烟肼，疗程6个月D口服异烟肼链霉素肌注，疗程1年E不必给小儿服药，定期复查胸片，发现病灶再行抗结核治疗答案：C正确答案分析：由以上分析，该患儿有结核患者密切接触史，OT试验阳性，应预防性需用异烟肼。(二)活动性原发型肺结核 宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药即

14、异烟肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(链霉素)，两到三个月后以异烟肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB巩固维持治疗，异烟肼INH疗程l2l8个月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB疗程为6l2个月。 第三节 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60。 一、病理 结核性脑膜炎：中期(脑膜刺激期)可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。结核性脑膜炎最常受累的是颅神经这一考点。【执业2002】3.结核性脑膜炎常侵犯或最常受累的颅神经是A动眼神

15、经 B面神经 C视神经 D听神经 E外展神经答案：B 二、临床表现：（考试重点 ）结脑大多起病较缓慢，病程分为三期：(一)早期(前驱期) 约l2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。和精神状态的改变. 可有结核中毒症状:临床可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。（不出现反复惊厥）1.小儿结核性脑膜炎的早期临床表现是（2001,2002）A前囟饱满 B性格改变 C惊厥 D意识模糊 E脑膜刺激征答案：B（2001,2002）7.结核性脑膜炎早期症状的特点不包括A表情淡漠，好哭，嗜睡B低

16、热，盗汗，食欲减退C便秘，性情改变D头痛，呕吐E反复惊厥答案：E (二)中期(脑膜刺激期) 约12周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。最常见到面神经、动眼神经和外展神经瘫痪。 (三)晚期(昏迷期) 约13周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁发作阵挛性或强直性惊厥，颅内压增高症状更为明显，可呈角弓反张，终因呼吸及心血管运动中枢麻痹脑疝而死亡。 三、诊断 (一)病史。 (二)临床表现。(三)脑脊液检查常规检查：结核性脑膜炎：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置1224小时后有薄膜形成，涂片检查结核菌

17、检出率较高。白细胞多在(50500)106L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1030gL。脑脊液中找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎最可靠的依据。【助理】1诊断结核性脑膜炎最可靠的依据是（2001）A脑脊液中细胞数的增多，以淋巴细胞增多为主B脑脊液中糖及氯化物下降C脑脊液中蛋白质含量增加D颅压高、脑脊液呈毛玻璃状E脑脊液中找到抗酸杆菌86答案:E(四)x线检查 约85结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48。 (五)脑CT扫描 可见脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大，脑实质改变等。(六)结核菌素试验8.男孩，2岁。低热15天，

18、伴盗汗、消瘦、轻咳10天。胸部X线透视呈“双极影”，诊断为原发综合征。不符合活动性肺结核的指标是A结核菌素试验硬结直径15 mmB有发热及其他结核中毒症状C胃液找到抗酸杆菌D胸部X线片示渗出性改变E血沉增快，而无其他原因解释答案：C活动性肺结核的指标有：临床症状，X线检查，胸部CT检查，支气管镜检查，实验室检查（血沉增快，而无其他原因解释）及结核菌素试验。胃液找到抗酸杆菌，抗酸杆菌可能为其他非结核菌，故不符合活动性肺结核的指标。四、鉴别诊断 (一)化脓性脑膜炎 婴儿急性起病，脑脊液外观混浊，细胞数多1000l06L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。 (二)隐球菌脑膜炎 起病慢，病

19、程长，头痛剧烈，视力障碍等。脑脊液蛋向细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁染色可找到厚荚膜网形发亮的菌体，抗结核治疗无效。(三)病毒性脑炎 发病急，脑脊液无色透明、白细咆50l06L至200l06L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般不超过lOgL，氯化物及糖量正常.(四) 乙脑 有严格季节性，属于病毒性脑炎的一种，脑脊液压力增高，外观透明或微混，白细胞多在(50一500)l06L，个别达1000106L以上，早期为中性粒细胞稍高，脑脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。（五）中毒性脑病 脑脊液检查大致正常,压力可高或正常。白细胞数5106/L，淋巴细胞为主，蛋白03 gL，糖35

20、 mmolL【助理】2患儿8个月，发热伴间断呕吐10天。体检：精神可，较兴奋，方颅，前囟门稍饱满，脑脊液检查，外观呈毛玻璃样，细胞数300106/L，中性0.60，蛋白0.43 G/L，氯化物108 mmol/L，糖2.5 mmol/L，此患儿的诊断应该是（2004）A化脓性脑膜炎B结核性脑膜炎：白细胞多在(50500)106L，分类以淋巴细胞为主，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1030gL。C病毒性脑膜炎D流行性脑膜炎球菌性脑膜炎E感染中毒性脑病148 答案:B【助理】68岁儿童，发热2周，食欲差，乏力，近2天高热，头痛，喷射性呕吐，1天来烦躁，嗜睡。查体：嗜睡状，右侧鼻唇沟变浅

21、，心、肺、腹(-)，未见卡介苗瘢痕，PPD(+)，脑膜刺激征(+)，巴氏征(+)，脑脊液压力高，外观透明，白细胞100106/L，单核70，多核30，蛋白500 mg/L，糖22 mmol/L，氯化物105 mmol/L，该病儿最可能的诊断是（2003）A病毒性脑炎B乙型脑炎C结核性脑膜炎D化脓性脑膜炎E新型隐球菌脑膜炎108答案：C(3536题共用备选答案) （2005）A白细胞数5106/L，淋巴细胞为主，蛋白03 gL，糖35 mmolLB白细胞数50106L，淋巴细胞为主，蛋白10 gL，糖15 mmolL（糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多）C白细胞数2 000106L，中性粒细胞为主，蛋白10 gL，糖35 mmolLD白细胞数50106L，淋巴细胞为主，蛋白08 gL，糖35 mmolLE白细胞数5106L，淋巴细胞为主，蛋白03 gL，糖25 mmolL35结核性脑膜炎的脑脊液改变答案：B（2005）36中毒性脑病的脑脊液改变答案：A（2005） 2006-4-077病毒性脑炎脑脊液的特点是 DA白细胞数(50200)l06/L，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多B白细胞数10l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低 C白细胞数10l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多D. 白细胞数(5020