儿科学课件：新生儿与新生儿疾病 (2)

1、,新生儿与新生儿疾病Neonate and Neonatology,Asphyxia of newborn,新 生 儿 窒 息,因胎儿娩出后呼吸、循环障碍而导致低氧血症和混合性酸中毒的临床综合征 新生儿最常见的症状，主要死亡原因 可导致严重的后遗症,概况,2000年全球 5岁儿童死亡1080万,其中 28 天新生儿 390万。在全球5岁死 亡数中 42 个发展中国家占 90%, 其中 33% 为新生儿原因。在低经济国家新 生儿死亡原因中, 新生儿窒息为第一位 占29%, 依次为早产儿24%, 严重感染 24% Black RE, et al. Lancet,2003,361:2226-2234

2、.,概况,根据中国残联等有关部门 2003 年底的 一项抽样调查结果显示：每年新增 06岁残疾儿童为 19.9 万，在五类残疾儿童中,智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为： 产时窒息、早产、宫内窘迫等,缺氧：使血氧浓度降低的任何因素 妊娠期：孕母疾病、吸毒/烟、妊高征、胎盘功能不足、年龄、多胎 分娩期：产程/产力，脐带，药物使用不当 胎儿因素：呼吸道阻塞、肺发育不全、 心脏畸形、颅内疾病等,胎儿和母体间的血液循环（或新生儿自身气体交换）障碍窒息缺氧机体功能障碍,Small Title Here,临床表现,早期（兴奋期）：胎动增加，胎心率加快 晚期（抑制期）：胎动减少，胎心减慢或 停搏，肛门

3、括约肌松弛 生后：皮肤青紫或苍白，呼吸浅表或不规 则，哭声弱、出现呻吟；肺部罗音， 可有心脏杂音,Small Title Here,诊断,Apgar 评分,1分钟评分：确定窒息的程度 轻度：Apgar评分47分 重度：Apgar评分03分 5分钟评分：提示预后 较一分钟评分好转或正常者预后较好,全身脏器的损害,缺氧缺血性脑病、颅内出血 心力衰竭、休克 继发肺炎和肺不张，持续性肺动脉高压 肝脏凝血因子合成障碍DIC 肾功能衰竭 消化道出血 代谢紊乱：血糖、血钠、血钙,Small Title Here,治疗,治疗原则,早期预测： 及时复苏：程序复苏ABCDE，A是根本，B是关键 复苏后处理：监护及

4、并发症处理,早期预测,明确高危因素 胎心和胎动监测 复苏器材的准备,A baby is coming,气道通畅（Airway）：清除分泌物 建立呼吸（Breath）：刺激、加压给氧、机械通气 维持正常循环（Circulation）：胸外心脏按压 药物治疗（Drug）：肾上腺素 评估（Evaluation）：及时，贯穿整个复苏过程,Southern Medical University,自2000年起美国心脏协会每隔5年就会根据大量的循证医学证据，更新心肺复苏指南。 2015年ILCOR新生儿复苏专业组对2010版指南进行了讨论和修订。 （ ILCOR， International Liaiso

5、n Committee on Resuscitation:国际复苏联络委员会),前 言,Southern Medical University,：,2015版复苏流程图,1,Southern Medical University,2015版复苏流程图,Southern Medical University,因新生儿心脏骤停的主要原因是缺氧引起的，故心肺复苏的重点依然在肺部通气。仍按照ABCDE的复苏原则。新生儿的复苏主要分为4部分： （1）快速评估和初步复苏； （2）PPV、血氧饱和度和心电监测； （3）气管插管和胸外按压； （4）药物和扩容。 60秒内快速完成初步评估、再次评估、必要时启动机

6、械通气，依然是新生儿复苏的要点。（黄金1分钟）,新生儿复苏步骤,1,Southern Medical University,2015版复苏流程图,1,Southern Medical University,2015版复苏流程图,Southern Medical University,复苏实施方法,2015版： 羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，必要时启动PPV（Positive Pressure Ventilation正压通气）；常规胎粪吸引因缺乏足够证据，已经不再推荐。每个新生儿都应该启动适当的通气和吸氧支持，如呼吸道被堵塞则应及时处理（如插管或吸出堵塞物）。

7、 此推荐基于气管插管可能造成损伤及有可能耽误复苏时间。,Southern Medical University,快速评估： 2010版评估顺序:(1)足月吗？（2）羊水清吗？ (3)有呼吸或哭声吗？（4）肌张力好吗？ 2015版评估顺序:(1)足月吗？(2)肌张力好吗？(3)有呼吸或哭声吗？ 2015版的快速评估调整了评估顺序并去掉了对羊水的评估。,快速评估,A: air way-尽量吸尽呼吸道粘液,正压通气操作,压力：开始几次3040cmH2O或更高（相当于按复苏囊34cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度 频率；4060次/min 氧浓度：仍推荐100%

8、，空气也有效，无氧源时可用之 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率100，肤色转红，监护观察,Southern Medical University,正压通气,6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆正压通气的步骤 M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位 S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬 A-Airway 考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）,需改插管通气的指征,需气管内清吸胎粪 复苏囊面罩正压通气30秒无改

9、善 需胸外按压时 需气管内给药时 需长时间正压通气 特殊情况：膈疝、超低体重儿,Southern Medical University,不同体重气管导管型号和插入深度,气管插管,流程C：胸外心脏按压,方法：拇指法（首选）、食中指法 部位：胸骨下1/3处，乳头线下方 频率：90次/分 深度：胸廓前后径的1/3 同时继续正压通气，的按3:1比例进行 如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行,External Chest Compression,Technique of chest compression-Note the position of the thumbs on the midsternum

10、, just below the nipples,流程D：用药,罕有需要 进入流程D的指征（1条） 经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍60次/分,肾上腺素 纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药,推荐制剂: 生理盐水 推荐剂量：10ml/kg 推荐给药途径：脐静脉 推荐方法：将估算量抽入大注射器 推荐注入速度：510min,扩容后再次评价低血容量表现,血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如低血容量继续存在 重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用S.B,用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分、肤色转红后监护、观察 用药后心率60次/分，重新检查以下步骤是否适当：

11、通气、 胸外按压、 气管内插管、 肾上腺素应用 考虑是否有以下情况： 气胸、 膈疝、 先天性心脏病,如用药后心率为0，考虑停止复苏 （在我国前尚需结合具体情况）,Southern Medical University,在医疗条件允许的地区，36周并有进展性（中到重度）缺氧缺血性脑病的新生儿，可使用治疗性亚低温治疗，关于这点2015年指南无更新，故2010年版本依然有效。 在医疗条件一般的地区，亚低温治疗可能在一些临床试验、多中心研究中心等的方案中进行。 资源有限地区对于缺氧缺血性脑病新生儿亚低温治疗建议：现有研究已证明，对缺氧缺血性脑病患儿进行亚低温治疗可降低死亡率及改善预后，建议进行。维持体

12、温在3334，应具备生命支持条件，保障治疗安全。,亚低温的使用,Southern Medical University,2010版 胎龄36周的晚期早产儿及足月儿出生时Apgar评分0分，经积极正压通气、胸外按压、药物治疗后，10min Apgar评分仍为0分时，可以考虑停止复苏。 ILCOR新生儿复苏小组讨论存在较多争议，建议应根据后续治疗能力、家长态度决定复苏持续时间。总体讨论认为10 min停止复苏为时过早，此时可与家长交谈有关预后并讨论治疗是否继续。 胎龄34周的新生儿，生后正压通气超过20 min仍无自主呼吸且Apgar评分仍3分是不良预后的指征，在此情况下可根据当地进一步治疗的资源、家长要求等个体化决