临床血液学检验：血管、血小板、凝血因子检查

1、,血栓与止血检验的 基本方法,第一节 血栓与止血的筛查试验,一、 初期止血的筛查试验 血管和血小板 二、二期止血的筛查试验 凝血因子和抗凝物质 三、纤溶活性的筛查试验 纤维蛋白溶解,第二节 血管内皮细胞的检验,血管壁,4,内膜（内皮细胞,vWF） 中膜 外膜（胶原）,血管性血友 病因子检测,血管内皮的止血与抗血栓作用,血管收缩(TXA2、ET),激活血小板（vWF、PAF）,促凝（TF、胶原、V、Ca+）,抗纤溶(PAIt-PA),止血,抗血栓,血管舒张(PGI2、NO),抵制血小板(PGI2、vWF裂解酶),抗凝（AT、TM、TFPI、t-PA、u-PA）,止血,抗血栓,5,第二节 血管内皮

2、细胞的检验,一、血管性血友病因子 二、血浆内皮素-1 三、血浆血栓调节蛋白 四、血浆6-酮-前列腺素F1a和 去甲基6-酮-前列腺素F1a,6,血管内皮损伤的指标,一、血管性血友病因子检测 (von Willebrand factor,vWF) 具有与胶原、凝血因子、血小板膜糖蛋白、瑞斯托霉素等结合的多个功能区。,7,胶原+vWF+GPb/-血小板粘附,瑞斯托霉素诱导GPb/+vWF+GPb/ -血小板聚集,凝血因子 的载体,GPb/a+vWF+GPb/a-血小板聚集,一、血管性血友病因子检测 (von Willebrand factor,vWF),8,1、血浆vWF抗原（vWF ：Ag） 2

3、、血浆vWF活性（vWF ：A） 3、vWF的功能分析,1、血浆vWF抗原（vWF ：Ag）,9,免疫比浊法,vWF,抗vWF乳胶颗粒,血管性血友病因子含量,2、血浆vWF活性（vWF ：A）,10,免疫比浊法,vWF,抗vWF的血小板结合位点（GPb）的乳胶颗粒,GPb受体含量,1、血浆vWF抗原（vWF ：Ag） 2、血浆vWF活性（vWF ：A） 二者与血型(O型显著减低)有关 血管内皮损伤时，vWF ：Ag升高 急性时相反应时，vWF ：Ag升高 二者比值（ vWF ：A / vWF ：Ag ）监测有助于诊断1型与2型vWD。,11,血管性血友病 （von willebrand dis

4、ease，vWD） 是由于体内血管性血友病因子基因缺陷而造成血浆中vWF数量减少或质量异常,12,13,3、 vWF的功能分析 vWF ：RC（血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测） RIPA（瑞斯托霉素诱导的血小板凝聚试验) vWF ：C Bc（ vWF 的胶原结合能力） vWF ：F BC（ vWF 的F结合能力）,14,vWF ：RC（血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测）,PLT,PLT,PLT,PLT,vWF,vWF,vWF,vWF,正常血小板 （包被瑞斯托霉素）,待测血浆PPP（vWF）,聚集,15,RIPA（瑞斯托霉素诱导的血小板凝聚试验）,PLT,PLT,PLT,PLT,vWF,vWF,v

5、WF,vWF,待测富血小板血浆,瑞斯托霉素,16,聚集,3、 vWF的功能分析 vWF ：RC（血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测） RIPA（瑞斯托霉素诱导的血小板凝聚试验） vWD患者缺乏vWF ：RC、 RIPA减低或无聚集，但2B型（与血小板结合增高，聚集能力强）例外。 vWF ：CBc（ vWF 的胶原结合能力） 高分子量vWF多聚体优先与胶原结合，有助于鉴别1型与2型vWD分型 vWF ：F BC（ vWF 的F结合能力） 是2N型vWD的确诊试验,17,二、血浆内皮素-1（ET-1）检测 来源于血管内皮细胞，用于收缩血管 判断血管内皮损伤程度 增高见于心血管病（心绞痛、心肌梗死、高血

6、压、高脂血症等），用于判断疗效、预后估计,18,三、血浆血栓调节蛋白（TM）含量与活性检测： 内皮细胞会合成与释放TM,具有重要抗凝作用 TM升高：反映血管内皮损伤最好指标。 TM减少：TM缺乏症，血栓性疾病发病率高,19,血浆6-酮-前列腺素F1、去甲6-酮-前列腺素F1检测： PGI2（半衰期短） 6-酮-前列腺素F1 去甲6-酮-前列腺素F1 两者间接反映内皮细胞合成PGI2 水平 血管内皮早期损伤的指标,20,转变,肝内氧化代谢转变,第三节 血小板检验,第三节 血小板检验,22,血小板,23,1、膜蛋白与糖蛋白（GPb、GPb、Gpa、PS）,2、骨架蛋白与收缩蛋白（肌动蛋白、肌球蛋白

7、）,3、颗粒（PF4、-TG）,4、开放管道、致密管道,膜糖蛋白,血小板的活化,1、圆盘状-多角形、多伪足形,2、 GPb/Gpa分子构象变化、P-选择素表达,3、PF4、-TG、TXA2/TXB2增高,24,24,血小板活化分析,血小板止血功能,黏附功能 释放反应 聚集功能 促凝作用 血块收缩,25,血小板止血功能,直接与间接粘附,GPb/-vWF-胶原,粘附功能,26,血小板粘附试验,血小板止血功能,释放反应,ADP、TXA2、5-HT、PAF Fg、Fn、vWF,血小板止血功能,聚集功能,GPb/Gpa - Fg- GPb/Gpa Fn、vWF,Ca+,28,28,28,血小板聚集试验,

8、血小板止血功能,促凝作用,29,29,第3因子有效性,血小板止血功能,血块收缩,30,第三节 血小板检验,一、血小板粘附试验 二、血小板聚集试验 三、血小板膜糖蛋白 四、血小板活化分析 五、血小板第3因子有效性检测 六、血小板自身抗体,31,一、血小板粘附试验（PAdT） 原理：,公式：粘附率=,粘附前PLT-粘附后PLT,粘附前PLT,100%,玻球瓶法、玻珠柱法和玻璃滤过器法等，参考范围各不相同，影响因素多，难以标准化，临床应用受限制。,32,临床意义： 增高：血栓前状态与血栓性疾病 减低：血小板功能缺陷、血管性血友病，使用抗血小板药物,33,二、血小板聚集试验 原理：,PRP,诱聚剂,3

9、4,PRP透光率,PPP透光率,TM 最大透光率,platelet-rich plasma 富含血小板的血浆（PRP）,platelet-poor plasma 贫血小板的血浆（PPP）,35,临床意义 增高 血栓前状态和血栓性疾病。 降低 遗传性/获得性血小板功能缺陷 血小板无力症（ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸） 巨血小板综合征（瑞斯托霉素） 储存池缺陷症（ADP、胶原、凝血酶） 使用抗血小板药物 监测抗血小板药物与判断疗效,36,阿司匹林（花生四烯酸）、氯吡格雷（ADP）,1、光学比浊法（常用） 2、全血电阻抗法（不离心，接近生理状态，手术前血小板聚集功能评价、血小板聚集功能

10、增高监测、抗血小板药物疗效观察，麻烦，检测时间长，不敏感） 3、剪切诱导法 4、光散射比浊法 5、微量反应板法 6、自发性血小板聚集,37,1、ADP、COL、肾上腺素（EPI）、花生四烯酸（AA）、瑞斯托霉素（RIS）（通过与GPb和vWF介导聚集） 2、与浓度有关（聚集功能亢进时使用低浓度，聚集功能缺陷时使用高浓度） 3、与疾病种类有关,诱导血小板聚集的激活剂,38,不同疾病使用不同诱导剂诱导的血小板聚集曲线,39,三、血小板膜糖蛋白（platelet membrane glycoprotein）检测,40,1、巨血小板综合征：GPb-或GP基因缺陷 2、血小板无力症：GPb-a、FIB-

11、R 3、血小板贮存池病缺陷病（颗粒缺乏与CD62P表达减低或缺乏）：CD62P表达减低 4、血栓前状态与血栓性疾病：GPb-a、FIB-R表达增加、CD62P或CD63（溶酶体释放）表达增加 对血小板功能缺陷具有特异性诊断价值,三、血小板膜糖蛋白,41,四、血小板活化分析 血小板形态 PS暴露并结合凝血因子 膜糖蛋白分子数量、分布与构象改变 血小板微粒形成 颗粒释放 花生四烯酸代谢,42,1、FIB-RGPb/a的标志 CD62P颗粒释放的标志 CD63溶酶体释放的标志 2、PS和凝血因子结合水平反映血小板的凝血功能 3、-TG、PF4（灵敏度高，血栓性疾病可升高到参考值的4-6倍）,43,四

12、、小板活化分析,4、 AA代谢产物TXA2不稳定，30秒很快转变成TXB2 TXB2（体内活化产生） TXB2（体外活化产生）,44,DM- TXB2 （尿液去二甲基-TXB2） 11-DH- TXB2（11-脱氢-TXB2）酸,肝内氧化,反映血小板的AA代谢状态,尿液排出,四、血小板活化分析,五、血小板第3因子有效性检测,混合血浆做类似APTT试验。 参考值：I组比II组结果延长不超过5秒。,临床意义（意义与PS相似，但更有助于判断PS暴露是否正常） 降低 见于先天性血小板第3因子缺乏症、血小板无力症、肝硬化、MDS、尿毒症、DIC、再生障碍性贫血以及某些药物的影响等。,45,六、血小板自身

13、抗体,分类 血小板相关免疫球蛋白（血小板相关抗体）：PAIgG、 PAIgM、 PAIgA 血小板特异性蛋白自身抗体（血小板特异性自身抗体）：抗GPb/a、抗GPb/ 药物相关自身抗体 同种血小板自身抗体 临床意义 诊断、鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP）或自身免疫性血小板减少紫癜（AITP） 指导用药及判断疗效,46,第四节 凝血因子的检验在凝血活性PT、APTT、TT的筛选基础上，选择性检测凝血因子的含量,47,第四节 凝血因子的检验,48,一、纤维蛋白原检测 二、血浆因子II、V、VII、X促凝活性检测 三、血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性检测 四、组织因子 五、凝血因

14、子III 六、凝血活化分子标志物,一、纤维蛋白原检测 方法：试管法、血凝仪法 参考值：24g/L 临床意义：增高：急性时相反应、血栓前状态 减低：DIC晚期、低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症,49,二、血浆因子II、V、VII、X促凝活性检测 外源性凝血因子缺乏的定量试验 原理: 受检血浆分别加入乏II、V、VII、X基质血浆后，加入兔脑粉和钙溶液后作PT测试，以各自的标准曲线为依据，分别计算受检血浆的因子促凝活性。,50,临床评价： 外源凝血系统筛选试验异常 增高 见于血栓前状态和血栓性疾病 减低 见于肝病变（FVII）、维生素K缺乏（FVII） 、DIC（FV）和先天性凝血因子缺

15、乏等 外科手术风险判断（ II、VII、X 60%，V35%）,51,二、血浆因子II、V、VII、X促凝活性检测,三、血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性检测 原理：受检血浆分别加入乏VIII、IX、XI、XII基质血浆后，作APTT测试，以各自的标准曲线为依据，分别计算受检血浆的因子促凝活性。 临床评价： 内源筛选基础上的凝血因子促凝活性 血友病评价和分型的重要指标,52,四、组织因子,严重感染所致内毒素血症、严重创伤、休克、DIC、M3等TF含量或活性增加。,五、凝血因子,肝脏疾病、SLE、DIC等引起获得性缺乏 先天性缺乏,53,F,Fa,Fa,F1+2(血浆凝血酶原片段1+2

16、),六、凝血活化分子标志物,（一）血浆凝血酶原片段1+2 增高见于血栓前状态与血栓性疾病、急性心肌梗死、易栓症与静脉血栓形成 抗凝治疗有效后，由原来高浓度降到正常水平,54,Fg,FM,Fa,FPA(血浆纤维蛋白肽A),FPB,六、凝血活化分子标志物,（二）血浆纤维蛋白肽A 增高 血栓前状态与血栓性疾病 对DIC诊断灵敏度较高，早期DIC诊断试验之一,55,六、凝血活化分子标志物,（三）血浆凝血酶-抗凝血酶复合物 用于早期诊断DIC 血栓前状态轻度升高、血栓性疾病显著升高 溶栓治疗有效时，水平下降,Fa +,AT,TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物),56,第一节 血栓与止血的筛查试验 第二节 血管内皮细胞的检验 第三节 血小板的检验 第四节 凝血因子的检验 第五节 抗凝物质的检验 第六节 纤溶活性的检验 第七节 血液流变学的检验,57,筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,58,一期初筛试验,血管内皮细胞的检验,一、血管性血友病因子 二、血浆内皮素-1 三、血浆血栓调节蛋白 四、血浆6-酮-前列腺素F1a