连续性肾替代治疗(CRRT).ppt

1、连续性肾替代治疗（CRRT）,中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科 张 训,1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。,CRRT包括的各种治疗方法,CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF

2、 大容量血液滤过,“C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式,透析方式的比较,复杂性ARF的治疗目的,治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡 防止肾脏进一步损伤 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件,* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 * 维持肾灌注量促进肾功能恢复 * 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 * 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型 * 代谢废物的

3、清除量明显增加 * 营养补充,CRRT的优点,CRRT的指征,* 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 * 非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱,CRRT不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡,由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替

4、代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。,CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较,CRRT * 血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7 尿量减少10 FENa减少12,IRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25 尿量减少50 FENa减少46,上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。,更合乎生理 膜生物相容性好 透析液不含致热原 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时,差 峰谷式 每日透析34小时 每日透析68小时,CRRT IRRT,* 营养

5、维持 补充蛋白质可达2g/kg/天 0.5g/kg/d 氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡10g/d 适用于高分解代谢病人 * 足够的透析剂量 超滤 1L/h 34h/d 2L/h 68h/d,用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 CRRT 6天后BUN达到稳定状态,CRRT IRRT,CRRT的临床应用,维持内环境的相对稳定,清除液体与维持心血管的稳定性 纠正酸碱紊乱 电解质平衡与水平衡分开,CRRT处理危重病人时的液体平衡,ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分 CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和

6、应用CRRT处理液体平衡的原则,概念的更新,80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。 重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡20%，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728） 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄,液体平衡的目标,清除过多水分但不影响心排血量 纠正酸碱与电解质失衡 补充营养 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定 维持尿量,维持液体平衡的要求,及时调节水的清除

7、率以清除不同量的液体避免水潴留 ARF时肾脏无调节水平衡的能力 CRRT可满足此要求,处理液体平衡的三种方案方案一,超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。,除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。,方案二,方案三,方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。 举例： PAWP6 175ml/h PAWP 6-8 125ml/h PAWP 9-11 75ml/h PAWP 12-14 零

8、平衡 PAWP 15-17 -50ml/h,医嘱正确使用CRRT技术的关键,短期（2448h）与长期的目标 置换液与透析液的组成与量 需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定,确定液体平衡目标的依据,总体水（TBW） 危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考 循环容量（血管阻力与各室容量分布） 测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布 渗透活性物质的含量（晶体、胶体） 脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。,如何正确使用方案三,一般情况下每小时的超滤量大于摄入量 血流动力学指标易于测定，常用为CV

9、P、PAWP、MAP、SBP 准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（515%） CRRT机与其他输入排出量分别记录。 加强监测。Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。原因是应用IHD时MAP平均降低7%，而CRRT时MAP稳定。（ASALO J 1996，42：78）,CRRT的透析液与置换液,血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度（mmol/L）,* 碳酸氢钠另外输入,各种碳酸氢盐置换液的成份,置换液或透析液中的电解质,钠 138142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入 钾 无 钙 1.

10、652.0 高于正常游离钙水平，ARF病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高 镁 0.750.77 正常值低限,清除液体与心血管的不稳定性,清除水份时必须保持心血管的稳定性。 IRRT时低血压的发生率25%-50% 延长肾脏恢复时间，增加死亡率 低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压,超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）,超滤率 ml/min/kg,低血压发生率%,常用透析方法的超滤速度,超滤率0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升 70kg体重的病人，常

11、规透析4小时脱水4000ml，超滤率为0.23ml/min/kg， 延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kg CRRT 24小时超滤率为0.03ml/min/kg MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求,纠正严重酸碱紊乱,24小时内不宜将血pH提高至7.25以上 短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态 氧解离曲线右移，组织供氧减少 严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒 组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3，导致过度碱化,乳酸酸中毒,休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒 乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度 乳酸盐透析液加重乳酸负荷

12、正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/d ARF时为0.6mmol/kg/h 肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒 降低乳酸盐浓度（4535mmol/L）需提高CL-浓度，但会导致高氯性酸中毒 应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时2448小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/h,CVVH治疗乳酸酸中毒,Macias 治疗13例 血pH平均为7.15，HCO3 11mmol/L，乳酸盐平均为15mmol/L 置换液HCO3起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。 结果10例

13、治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善,碳酸氢盐,碳酸氢盐置换液pH正常 CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。 机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissive hypercapnia）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐 用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染,局部枸橼酸抗凝导致的生化异常,Ward方法 4%枸橼酸三钠 170ml/h 置换液：0.9%盐水前稀释 透析液：钠117mm

14、ol/L 钾4mmol/L 镁1.5mmol/L 氯化钠122.5mmol/L 葡萄糖2.5% 静脉补钙 10%CaCL2+生理盐水，钙浓度50mmol/L，输入速度 40ml/h,Palsson方法 用于CVVH 置换液 枸橼酸三钠 13.3mmol/L 氯化钠 100mmol/L 氯化镁 0.75mmol/L 葡萄糖 0.2% 静脉补钙 葡萄糖酸钙 20克+生理盐水1000ml 输入速度 血 Ca+ 0.91.0mmol/L 70ml/h 1.01.1 mmol/L 60ml/h 1.11.3mmol/L 50ml/h 维持血 Ca +在1.01.1mmol/L,Ward方法的并发症,高钠

15、血症（10%） 原因：枸橼酸三钠+生理盐水 血滤时易发生，因无透析 低钠透析液流量不足 处理：配置枸橼酸低钠置换液（Palsson） 增加低钠透析液流速,* 代谢性碱中毒（26%） 原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠 输入大量血制品 处理：降低枸橼酸盐的输入速率 提高透析液流速，增加HCO3-丢失 输入氯化物（NaCl） 输入0.2M HCl（个别病例）,高枸橼酸血症（10%-15%，正常值0.070.14mmol/L） 原因：肝功能障碍 处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为 血流速的1.52.5%,高枸橼酸盐（20mmol/L）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见） 原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴

16、低钙血 症者 肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成 HCO3-，且透析丢失HCO3- 处理：低钙透析 降低枸橼酸盐输入速度,电解质平衡与水平衡分开,调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：,超滤量（ml） 钠丢失（mmol） 输入置换液量（ml）输入钠（mmol） 脱水（ml） 钠平衡（mmol,例一 2000 280 0 0 2000 280,例二 10，000 1400 8000 1040 2000 360,例三 15，000 2100 13，000 1690 2000 410,复杂性ARF营养治疗的原则,危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗 因MODS

17、引起的氮分解代谢超过ARF本身 肾替代治疗对分解代谢的影响很少,为什么选用CRRT,CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间” 控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷 IHD与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别,如何控制氮的平衡,MODS伴ARF时呈严重的蛋白分解状态（蛋白分解率150g/d） 限制蛋白质（0.5g/kg/d）引起不同程度的负氮平衡（ 70g/d）。蛋白质摄入量为1-1.5g/kg/d时，30%病人达正氮平衡；2.5g/kg/d时50%达正氮平衡 增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率，因此要加强替代治疗 蛋白质摄入量达2.5g/kg/d，用CRRT可控制氮质血症，而用标准透

18、析（3-4h，3-4次/w）无法控制,营养治疗需一定时间,机体利用糖的速率为6mg/kg/min，总量为5g/kg/d，否则氧化不完全被转化成脂肪。70公斤重的病人每日供给热量35kcal/kg，其中非蛋白热量的2/3由糖供给，需糖361.5g，按每分钟输入420mg（670）计算，需14.3小时。若总量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需13.8小时。间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖，但实际上未能被机体利用。,全静脉营养,70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂质500ml。70kg体重的病人，需热量2450Kcal，相当于全静脉营养液1728ml，含糖413g。

19、 以每小时输入葡萄糖25.2g计算，需16.4小时,Baxter 1.5%葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速 1L/h，葡萄糖的摄取量为45%，可引起严重的血糖紊乱，尤其是伴有肝衰竭的病人。,溶质的清除,两个基本概念 以何种溶质为标记物 该溶质允许的最高血浓度及波动范围,尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。以CRF为例，Kt/v为1.2时尿素清除率只有正常清除率的1/6。CVVHDF尿毒清除率等于正常肾脏清除率（Crit Care Med. 1994，22：407） 中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路,ARF时透析

20、方式的选择,ARF时透析方式的选择 指 征 临床诊断 透析方式 单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD 清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、IHD 颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD 电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,难治性充血性心力衰竭,难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失

21、去平衡，尽管产生了一系列代偿反应，但实际上已形成恶性循环，其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素，水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭。,神经体液因素,A、醛固酮 儿茶酚胺 血管加压素,心排血量 组织灌注 有效循环血容量,慢性 心衰,小动脉收缩 代谢紊乱 细胞因子释放,GFR 肾小管钠 重吸收,功能性 ARF,水钠潴留 静脉淤血,水 肿,充血性心力衰竭时的恶性循环,Canaud报告了52例难治性充血性心力衰竭（级）应用SCUF治疗的结果，其中41例肾功能正常，12例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰，估计容量负荷比理想体重超出12%。平均每天脱水量为1.21.0kg。尿钠治疗前为30mmol/d

22、，治疗第三天增加到50mmol/d，以后稳定在40mmol/d。 52例中存活39例。心功能恢复至级者26例（62%）至级者13例（38%）。其中24例在治疗后心肾功能均得到改善，15例心功能得到改善，但肾脏需长期替代治疗。,SCUF治疗难治性心衰的机理： 1、纠正水钠过度负荷 从静脉脱水可减轻前负荷，降低右心室和肺的充盈压，改善右室泵功能，Starling曲线右移，心排血量及射血分数得到改善。此外超滤液中含钠150mmol/L，而尿中仅有50 mmol/L，应用速尿后可增加到100 mmol/L。 2、减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。此外，清除TNF

23、与IL-6也可能有一定作用。,对SCUF的反应可分为三类，它是病人预后的指标: 第一类 效果良好或有部分效果。清除水钠后病人情况迅速改善，心功能转为或级，水肿消失，利尿与钠的排泄持续，肾功能恢复，不易复发。这部分病人均还有残余的心脏功能。 第二类 清除水钠后临床情况仅轻度改善。心衰症状部分改善，心衰恢复至级。呼吸困难无缓解，利尿不明显，且利尿不伴有利尿钠，易复发。这类病人残余心功能已很少，且经SCUF后，神经体液的改变不明显。 第三类 治疗后无明显改善，心肺功能无好转，很快死亡。这类病人无残余心功能，SCUF反而加重低容量状态促进死亡。,SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是： 1、严重慢性

24、心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。 2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。 3、等待心脏移植者的临时性治疗。 4、心脏功能失代偿时的急救措施。,* 在MODS的发展过程中，瞬息万变，若能抓住每个瞬 间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进 展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有 IRRT不能取代的作用。* 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研 究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤 维化因子的表达。,CRRT在治疗多脏器功能障碍 综合征（MODS）中的作用,血液净化治疗败血症休克及MODS,清除循环中的内毒素 清除循环中的炎症介质 对MODS进

25、行替代治疗,清除循环中的内毒素,活性碳可吸附内毒素 多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成PMX-F，具有清除或解毒LPS的能力 多粘菌素B含亲脂基团，与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失，代谢产物漏出细胞死亡 多粘菌素B与脂多糖的脂质A也有亲合力。脂质A是脂多糖的毒性和免疫调节成份,AN69膜的吸附作用,AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜 均匀、致密、对称、强亲水性 具有水凝胶的稠度（低阻），全层中的聚合键均与血液接触 甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷，吸附性强 膜孔径平均为29最大55，截留分子量35-40KD，适合弥散与对流,AN69膜吸附的物质,2微球蛋白

26、细胞因子 过敏毒素 补体D因子 血管活性物质 凝血因子,脓毒血症与CRRT 高峰浓度学说（Peak Concentration Hypothesis）,多脏器功能障碍综合征,Bellomo回顾分析了167例败血症休克伴MODS的病人，其中84例用常规透析治疗，83例用CRRT。脏器衰竭的数目前者为3.9，后者为4.1；APACHE （疾病严重程度的积分）前者为25.8，后者为28.1（P0.01）；治疗后存活率前者为29.8%，后者为41%，无统计学意义。但若将脏器衰竭数目为24者分成一组，则应用常规血透治疗者存活率为31.8%，CRRT组为53.8；APACHE 积分为2429者前者存活率为

27、12.5%，后者为46.4%，均有统计学意义（P0.025）。 从目前研究的结果来看，应用AN69膜进行CRRT，采用CVVHDF，适当加大超滤量，每日在60升以上，必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用，可能是最有效的治疗方法。,CRRT治疗肝肾功能衰竭,肝衰时血流动力学的变化 * 心排血量增加 * 全身血管阻力降低 * 组织缺氧,肝衰时易发生肾衰 * 肾缺血性损伤 * 急性肾小管坏死 * 肝病对肾小球肾小管的损伤 * 肾毒性药物 * 肝肾综合征,心血管不稳定性 肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压 * 全身血管阻力降低 * 有效循环血容量减少 * 肝衰时血浆NO增高，主要由于肝脏清除

28、内毒素能力降低。急性肝衰病人透析开始 时血NO明显升高 CRRT明显改善透析时的心血管的不稳定性,颅内压增高 * 慢性肝衰病人颅内压增高，急性肝衰更明显 * 脑自身调节机制丧失，低血压与缺氧易导致 脑损伤 * 症状出现越快越易发生脑水肿 * 多数暴发性肝衰病人死于脑疝,透析对颅内压的影响 * 血液透析1小时血浆渗量明显降低，水份向细胞内 和细胞间移动 * 有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧，脑细 胞产生自发性渗透溶质“idiogenic Osmoles”，加大 细胞内外的渗透梯度，水向细胞内返流 * 腹膜透析对颅内压的影响不大。但门脉高压，血 管收缩物质（去甲肾上腺素）降低腹膜血流量影响 超滤，引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡 CRRT可改善心血管的稳定性，血浆渗量变化小，还可清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子，从而减轻脑水肿。,电解质紊乱 * 终末期肝衰常伴有严重低钠血症 * 肝移植成功后因血钠迅速恢复正常可并发 桥脑