外科学-总论课件：重症监测治疗

1、重症监测治疗,重症医学,研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。 由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者进行全面的监护和治疗。,目的 提高抢救成功率 降低总医疗费用 减少住院日,重症医学的发展,1970年，美国危重病医学学会成立。 我国ICU建立于80年代初。 2004年成立中华医学会重症医学学会。 加强医疗单位(Intensive care unit, ICU)是重症医学的临床基地，是危重患者集中治疗的场所。,SICU收治病种,术后需要呼吸支持的病人 术后意识障碍的病人 心力衰竭或伴有严重心律失常的病人 低心排血量综合征病人 各种原因导致的休

2、克病人 严重代谢障碍的病人 急性肾功能不全或衰竭的病人 重大复杂手术后需强化监测治疗的病人 急性药物中毒 呼吸衰竭病人 CPCR病人 经短期加强监测治疗可望恢复的其他急性衰竭病人,ICU的规模,ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以医院病床总数的28%为宜，可根据实际需要适当增加。 从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以6575%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。,ICU的人员配备,ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.51:1以上。 ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为34 : 1以上。

3、 ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。,监护的定义,监护是以指导治疗方案为目的的，对病人和他们的生理功能以及生命支持设备的功能进行的重复性或者连续不间断的观察和测量。包括何时进行治疗性的介入，以及评估那些介入的效果。,监护的目的,早期发现高危因素 连续评估器官功能状态 评估原发疾病严重程度 指导诊断和鉴别诊断 实施早期目标导向治疗（EGDT）,循环功能监测,无创方法 脉搏 颈静脉压力 血压 脉氧饱和度 外周组织灌注 心肺听诊 心彩超,有创方法 动脉血压 中心静脉压 (CVP) 肺动脉压力 (PAP) 肺毛细血管嵌压 (PCWP) 心输出量 (C

4、O) 外周血管阻力 (SVR) 混合静脉血氧饱和度 (SvO2),中心静脉,肺动脉导管,PCWP测定,肺动脉压力改变,呼吸功能监测,体格检查 肺容量 通气功能 气体交换 呼吸力学 呼吸肌 血气分析,呼吸治疗,氧疗 机械通气,氧疗,借助于提高吸入氧浓度来提高血氧分压，从而纠正或缓解缺氧状态，防止重要器官的缺氧性损伤及代谢障碍。,氧疗分类,控制性氧疗 吸入氧浓度小于35%， 适用于COPD病人。 中等浓度氧疗 吸入氧浓度为35%50% ，适用于急性肺水肿、心肌梗塞、休克、严重贫血等病人。 高浓度氧疗 吸入氧浓度大于50%，适用于ARDS、CO中毒、心肺复苏等病人。,鼻导管法,鼻咽导管法：导管用水溶

5、性胶冻润滑后，插入鼻孔，直至顶端可在软腭下看见，在上唇或鼻部固定，常用流量为每分钟2-3L，吸入氧浓度在30以下。 鼻前庭导管法：导骨置于鼻孔内1cm，氧流量可达每分钟6-8L，吸入氧浓度可达35-50。此法较安全舒适，能发挥鼻腔的湿化作用。,经鼻给氧法方便安全，但氧浓度不稳定。 适用于轻症及恢复期呼吸衰竭的病人。,面罩法,简单面罩 无阀门 当氧流量为每分钟6-10L，可使FiO2达0.35-0.5。 氧流量必须超过病人每分钟通气量，以减少呼出气的再吸入。,面罩法,部分重呼吸面罩 无阀门 与氧气皮囊连接，病人呼吸皮囊内的气体。 优点在于可提高FiO2，平均可达到为0.7-0.85。,面罩法,非

6、重复呼吸面罩 在面罩两边有单向阀门，使呼出气溢出，且避免吸入室内空气； 另一单向阀门使储气袋与面罩分离，以防止呼出气返流。 氧流量需适量，以维持储气袋容量。 正常使用该系统可使平均FiO2达到O.8-0.95。,面罩法,Venturi面罩 面罩内充入高流量的气体 周围空气进入稀释纯氧 高流量混合气体进入面罩超过病人的每分钟通气量 可防止再吸入 FiO2恒定，不受病人通气波动的影响。 吸人氧浓度可调 FiO2维持在0.24-0.50,控制性氧治疗,适用于严重通气功能不全，既存在严重缺氧又有CO2潴留的病人。 治疗的目标是使PaO2维持在7.3-8.0kPa(55-60mmHg)，SaO2为90以

7、上。 Venturi面罩法 吸入氧浓度可按需调节并保持稳定，适用于严重的呼吸衰竭病人。 鼻导管控制性氧疗法 其氧浓度可按下列公式计算： 鼻导管吸氧的氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）,机械通气,抢救呼吸衰竭病人常用而有效的治疗方法 可以改善病人的氧合和通气 减少呼吸作功 支持呼吸和循环功能。,机械通气目的,提供足够的肺泡通气。 使组织充分氧合。 促进病人-呼吸机同步性。 应用呼气末正压(PEEP)以维持肺泡复张。 尽可能降低吸入氧浓度。 避免内源性PEEP,适应证,呼吸频率35次/min，潮气量50mmHg伴pH0.6 最大吸气负压-25cmH2O,机械通气分类,负压 or 正压通气

8、 有创 or 无创通气 完全 or 部分通气,负压or正压通气,铁肺和胸甲可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已不再应用。 正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。 在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。,有创or无创通气,有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行。 尽管在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气仍为标准方法但有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气(NPPV)。,完全or部分通气,完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通

9、气量，此时多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。 多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松驰药的病人。,部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供。 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人(如试脱机期间)。 避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量。,其他监测治疗,肝肾功能监测与保护 水电介质治疗 营养治疗 抗感染 防止并发症,急性肾衰竭与急性肾损伤,急性肾衰竭（ARF）：短时间内肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 该临床综合征曾经有25

10、个名称，35种定义。 因ARF诊断标准的不同，ICU患者ARF的发生率从1-25%，死亡率从1560%。 2004年，ADQI制定了ARF的RIFLE分级。,ARF的RIFLE分级,肾功能异常危险期（Risk of renal dysfunction) 肾损伤期（Injury of the kidney） 肾功能衰竭期（Failure of kidney function） 肾功能丧失期（Loss of kidney function） 终末肾脏病期（End stage renal disease） 前3期是急性病变期，后2期是病变结局期,ARF的RIFLE分级,ICU患者ARF的流行病学,无

11、ARF者总体死亡率仅为5.5%。 危险期者发生率12，死亡率8.8 损伤期者发生率27，死亡率11.4 衰竭期者发生率28，死亡率26.3%,急性肾损伤的认识进展,近年来趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(AKI)。 临床诊断提前：在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。 血肌酐上升26.5molL(0.3mgd1)可以使病死率上升4.1倍。 2005年，AKIN制定了急性肾损伤共识。,AKIN修订的RIFLE分级,48小时内,KDIGO标准,符合以下情况之一者诊断AKI： 48小时内血肌酐增高26.5umol/L Scr增高至基础值1.5倍 -确认或推测7天内发生 尿量0.5ml/kg/h，且时间持续6小时以上。 2012年，Kidney Disease: Improving Global