2010年崂山区慢性病管理项目实施方案

1、2010年崂山区慢性病管理项目实施方案的通知中国 青岛 崂山网站 发布日期： 2010年03月17日 制发机关：崂山区卫生局成文日期：索引号：X016根据国家基本公共卫生服务项目规范、关于印发青岛市基本公共卫生服务项目实施方案的通知（青卫农社字200944号）和关于印发崂山区基本公共卫生服务项目实施方案的通知（崂卫发2009125号），结合我区实际，制定本实施方案。 一、项目目标 1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及

2、用药、饮食、运动、心理等健康指导。 2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。 二、项目范围与职责 （一）项目范围：崂山区常住居民 （二）职责 1、区卫生局：负责全区慢病综合防治工作的组织、协调、发动与实施，考核督导，管理资金的使用，组织材料的采购。 2、区疾病预防控制中心：负责全区社区卫生服务机构慢病防治技术培训和技术指导，协助区卫生局做好督导考核工作。 3、社区卫生服务中心 负责制定辖区内慢病防治工作方案； 做好辖区内社区卫生服务站（卫生室）技术培训和技术指导； 组织辖区社区卫生服务站（卫生

3、室）开展慢病管理工作，并负责部分城市社区常住居民的慢病管理工作； 组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作； 负责辖区慢病防治资料的发放； 负责辖区慢病工作质量控制和督导； 资料的收集、上报、录入和分析。 4、社区卫生服务站（卫生室） 负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立子档案； 负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导； 掌握本社区高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况； 开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预； 开展人群慢病预防知识的健康教育。 其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的型糖尿病患者，社区卫生服务站（卫生室）要全部登记造册建立子档案，每年提

4、供至少4次面对面的随访管理。 三、项目工作内容及进程 （一）区卫生局 1、制定工作方案，明确工作职责（2010年1月-2月） 区卫生局制定下发工作方案，明确各级机构工作人员职责。 2、材料准备（2010年1月-2月） 购入首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理子档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人子档案等工作表格；购入宣传册、宣传画等宣传材料。 3、督导和考核工作（2010年1月-12月） 根据工作进程，组织对各社区卫生服务中心及各社区卫生服务站（卫生室）进行督导和考核，发现问题及时纠正。 （二）区疾病预防控制中心 1、培训工作（2010年3月-10月） 适时开展慢病防治工作项目

5、方案和要求、病例建档和随访管理、电子档案的建立和管理等内容的培训。 2、资料的收集、分析（2010年3月-12月） 根据工作进程及时收集全区建档资料，进行统计分析。 3、督导考核（2010年3月-12月） 协助区卫生局，根据工作进程对社区卫生服务机构（卫生室）工作进行严格督导和考核，发现问题及时纠正。 （三）社区卫生服务中心 1、制定工作方案，成立工作小组，明确工作职责（2010年1月-2月）。 2、提报辖区工作计划表（附件1）：要对辖区内各社区在居民健康档案建档中发现的高血压、糖尿病病人全部进行建档，并对所有建档的高血压、糖尿病病人进行复查随访。2010年要对已建档的高血压、糖尿病病人在进行

6、4次面对面的随访和复查，对2010年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。各社区卫生服务中心根据辖区内实际情况，将2010年随访和复查任务和工作量按照各社区实际情况，以社区为单位上报工作计划表（2010年2-3月）。 3、负责辖区内慢病防治资料的发放（2010年3月）。 4、培训工作（2010年3月-10月） 根据工作需要和全区统一要求，适时开展慢病管理技术培训。 5、对35岁以上人群实施首诊测血压（2010年1月-12月）。 建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压

7、患者管理。 6、负责部分城市社区常住居民的慢病管理工作（2010年1月-12月） 7、资料的收集、上报、录入和分析（2010年3-12月） 根据工作进程及时将工作完成情况（附件2、附件3）在每月5日前进行统计汇总，并对应计划表，及时了解工作完成情况形成报表并上报区卫生局和区疾病预防控制中心。 8、督导和考核工作（2010年3-12月） 根据工作进程，对社区卫生服务站（卫生室）工作质量和进度进行严格督导和考核，发现问题及时纠正。 （四）社区卫生服务站（卫生室） 1、建档工作（2010年3-12月） 为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。 2、随访干预（2010年1月-12月）

8、2010年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2010年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。 高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案； 糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。 3、 对35岁以上人群实施首诊测血压（2010年1月-12月）。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医

9、疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 4、资料统计、上报并进行自查（2010年1月-12月） 按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况（附件2、附件3）并将资料及时上报各社区卫生服务中心。 四、质量控制 （一）质量控制总措施 1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。 2、明确区疾病预防控制中心、社区卫生服务中心和社区卫生服务站（卫生室）等各级机构和人员的职责，做到逐级负责、层层把关。 3、加强人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。 4、建立督导制度，及时发现、解决问题。 5、建立服务项目信息上

10、报制度，社区卫生服务中心设专人每月填写项目进展信息表和工作小结，上报区卫生局及区疾病预防控制中心。 （二）考核评估 采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。 （1）重点慢性病患者的登记与健康指导。 考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。 考核指标： 35岁以上首诊测血压率= 100% 2种慢性病患者建档率= 100% 考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录； （2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。 考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。 考核指标： 高血压患者系统管理率= 100% 糖尿病患者系统管理率= 100% 考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实。 窗体顶端友情链接:窗体底端图站地图 | 隐私声明 | 关于我们 中共