2010年执业医师实践综合第16讲讲义

1、 临床执业医师实践综合精讲班第16讲讲义概述第十七节 紫癜一、概述 紫癜是出血性疾病的常见皮肤表现，一般不高出皮肤表面（过敏性紫癜除外），直径约25mm，其颜色随时间推移由红色逐渐变暗，710天后逐渐消失。皮肤出血点（直径2mm）和瘀斑（直径5mm）与其有相同的临床意义。出血性疾病是指身体各部位（特别是皮肤和粘膜）自发性或轻微创伤后出血不止的一组疾病，常由于止血功能障碍引起。二、病因、发病机制和临床表现1血管壁机构和功能异常 毛细血管壁存在先天性缺陷或受到物理、化学、免疫等损伤时，毛细血管通透性发生改变而不能通过正常的收缩发挥止血作用而致皮肤粘膜出血。这种出血多表现为出血点、紫癜或瘀斑，常分布

2、在四肢、手足的皮肤。（1）遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症，爱唐（Ehlers-Danlos）综合征。（2）获得性：感染性：如流行性出血热、亚急性感染性心内膜炎、败血症等；免疫因素：如过敏性紫癜；化学因素：见于各种药物性血管性紫癜，如青霉素和磺胺药等；生物因素：如蛇毒、蜂毒等；代谢因素：如坏血病、类固醇紫癜、老年性紫癜等；机械性紫癜；原因不明：如单纯性紫癜等。2血小板数量或功能的异常 引起皮肤粘膜出血，特点为出血点、紫癜、瘀斑同时存在，并伴有鼻出血、月经量多、血尿、黑便等，严重时可有颅内出血。（1）血小板减少1）血小板生成减少：如无巨核细胞性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、化疗药物等抑制骨

3、髓、肿瘤浸润、周期性血小板减少等。2）血小板破坏或消耗过多：免疫性破坏过多：如原发性血小板减少性紫癜、Evans综合征、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、同种免疫性血小板减少性紫癜、结缔组织病等；消耗过多：如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、巨大海绵窦状血管瘤血小板减少综合征等。3）血小板分布异常：如脾功能亢进、低温麻醉等。（2）血小板增多1）原发性血小板增多症2）继发性血小板增多症：常继发于以下原因：炎症性疾病：如类风湿关节炎、炎症性肠病等；某些血液病，包括缺铁性贫血、溶血性贫血和急性失血等；恶性肿瘤，如淋巴瘤和各种癌症等；脾切除术后；某些药物反应，如长春新碱和

4、肾上腺素等。（3）血小板功能缺陷凝血过程是由多种凝血因子参与的复杂过程，任何一个凝血因子缺乏、功能异常或有抗凝物质存在，均可引起凝血障碍导致出血，其特点为内脏、肌肉出血或软组织血肿，并有关节腔出血。皮肤粘膜紫癜相对少见。1）遗传性：如巨大血小板综合征、血小板无力症、血小板贮存池病等。2）获得性：常见于尿毒症、骨髓增殖性疾病、药物因素（如阿司匹林、玻利维、低分子右旋糖酐等）、异常球蛋白血症（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等）。3凝血异常 （1）凝血因子缺乏或异常1）遗传性：如血友病、血管性血友病、其他凝血因子（、和缺乏症）、异常纤维蛋白原血症。2）获得性：如肝脏病、维生素K缺乏症、大量输库血等

5、。（2）纤维蛋白（原）溶解亢进1）原发性纤维蛋白原溶解亢进症。2）继发性纤维蛋白溶解亢进症：如弥漫性血管内凝血。（3）血循环抗凝物质血循环中出现抗凝物质，如抗凝血因子抗体、抗凝血因子抗体，狼疮抗凝物、肝素和肝素样抗凝物质增多等。4综合因素 临床可以由多种因素综合引起出血，如DIC。其临床特点表现为多部位重度出血，严重者可因颅内出血死亡。 诊断思路三、诊断思路1病史采集要点（1）针对紫癜和出血倾向的问诊：紫癜的部位及其特点，是否有出血点、瘀斑、女性月经量是否过多、鼻出血、齿龈出血等。出血时间不长，常于压迫伤口后即止血，多见于血管和血小板的异常；如肌肉关节、内脏深部组织出血并形成巨大血肿，压迫止血

6、无效，多见于凝血异常。（2）相关鉴别问诊发病年龄和性别 自幼发病，考虑遗传性出血性疾病，血友病A和B只有男性发病。出血与全身性疾病 如出血伴全身疾病，对诊断和鉴别诊断有重要意义：伴严重功能感染急性感染或严重感染休克致DIC；伴慢性肾功能不全尿毒症致血小板功能缺陷；伴严重肝脏疾病凝血因子合成减少所致出血；骨髓增殖病血小板功能缺陷；妊娠分娩DIC；伴明显贫血，且贫血与出血量不呈比例急性白血病和再生障碍性贫血；伴高球蛋白血症异常球蛋白与凝血因子结合，降低其活性，且异常球蛋白包被血小板也能致血小板功能缺陷等。出血与用药的病史 常见于药物性血小板减少性紫癜（植物碱类、解热镇痛类、磺胺类药物）、药物致血小

7、板功能异常的出血（阿司匹林）等。（3）既往史和个人史既往有无血液病、严重肝肾疾病史，注意询问有无拔牙或创伤后出血不止的情况。询问家族是否有类似患者，考虑遗传性出血性疾病的可能，如血友病、遗传性毛细血管扩张症、巨大血小板综合征等。2体格检查（1）皮肤粘膜及其他部位出血：注意出血部位、单发或多发，是出血点、紫癜，还是瘀斑、血泡、齿龈出血、鼻出血，有无关节出血或组织血肿。牙龈肿胀、出血和毛囊周围出血维生素C缺乏性紫癜；唇、舌、鼻腔、面部、手指、手背等部位有毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症；双下肢对称性紫癜伴荨麻疹过敏性紫癜；休克或其它部位广泛而严重出血DIC。（2）全身检查：特别注意有无皮肤粘膜苍白

8、、黄染，肝脾、淋巴结有无肿大，胸骨有无压痛，关节有无肿痛、畸形。伴严重贫血或肝脾、淋巴结肿大血液系统疾病；黄疸肝胆疾病及恶性组织细胞病；脾大脾功能亢进；关节腔出血血友病。3辅助检查（1）过筛试验：可初步分类为血管异常，还是血小板异常，还是出凝血功能障碍所致的出血。包括：血管异常束臂试验；血小板异常血小板计数、血块收缩试验、束臂试验；凝血异常APTT、PT、TT、PCT（凝血酶原消耗时间）等。（2）确诊试验1）血管异常：毛细血管镜、血vWF、内皮素1、TM测定等。2）血小板异常：血小板形态、血小板粘附和聚集功能、PF3有效性测定、P选择素、血小板相关抗体、血栓素A2等。3）凝血异常：相关凝血因子

9、测定、凝血活酶生成及纠正试验、凝血酶原抗原及活性、凝血酶原碎片测定、纤维蛋白原、纤维蛋白肽、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体测定等。4）抗凝异常：凝血酶抗凝血酶复合物、PC及相关因子、F、狼疮抗凝物或心磷脂抗体等测定。5）纤溶异常：鱼精蛋白副凝（3P）试验、FDP测定、D-二聚体测定、纤溶酶原测定、组织纤溶酶原激活物（t-PA）和纤溶酶原激活物抑制物（PAI）测定等。某些常用试验在紫癜病因鉴别中的意义 紫癜的诊断流程4紫癜的诊断流程四、常见病和多发病1再生障碍性贫血 临床上常出现较重的贫血、感染和出血。患者以青壮年占绝大多数，男性多于女性。临床主要表现为进行性贫血、出血及感染。因血小板减少出现皮肤

10、、粘膜淤点及瘀斑、齿龈出血、鼻出血、女性患者有月经过多，还可有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸道等感染症状。一般无淋巴结和脾肿大。2特发性血小板减少性紫癜 常见临床表现为皮肤淤点、瘀斑，可伴有鼻出血、牙龈出血、口腔及其它部位粘膜出血、血疱、女性常有月经量多，可造成贫血。急性期血小板计数可低于20109/L，慢性病程血小板计数多位3080109/L。3过敏性紫癜 临床表现为皮肤紫癜、粘膜出血，位于臀部及双下肢多见，可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾损害。儿童和青少年多见，男性多于女性，春秋季节发病居多。4DIC出血是DIC最突出的临床表现，常合并出现与严重感染、恶性肿瘤、手术等之后。通常表现为广泛、多部位

11、、自发性出血。可表现为皮肤粘膜出血、片状瘀斑、伤口及注射部位渗血、内脏出血等。颅内出血是致死的主要原因之一。5急性白血病 儿童及青少年多起病急骤。常见的症状包括发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节痛等。起病缓慢者以老年人及部分青年人为主。患者可出现疲乏、面色苍白、心悸、食欲缺乏、体重减轻或不明原因发热。少数患者可以抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状起病。 概述第十八节 苍白乏力一、概述 苍白乏力是贫血的主要表现，凡是贫血均可引起苍白乏力，因此本节实际是介绍贫血。贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常最低值。血红蛋白测定值成

12、年男性低于120g/L、或成年女性低于110g/L，妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。二、病因、发病机制和临床表现1红细胞制造减少（1）造血功能障碍即干细胞增生和分化异常：造血干细胞：再生障碍性贫血、范可尼贫血；红系祖细胞：纯红细胞再生障碍性贫血、肾衰竭引起的贫血。（2）造血原料缺乏或失利用 维生素B12缺乏、叶酸缺乏可导致巨幼细胞性贫血；铁缺乏或失利用：缺铁性贫血和铁粒幼幼细胞贫血。（3）多种机制：骨髓病性贫血（如白血病、骨髓增生异常综合征），慢性病性贫血。2红细胞破坏过多（1）红细胞内在缺陷：红细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症；红细胞酶异常：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺

13、乏症，丙酮酸激酶缺乏症；珠蛋白合成异常：镰形红细胞贫血、海洋性贫血、其它血红蛋白病。（2）红细胞外在因素：机械性：行军性血红蛋白尿、人造心脏瓣膜溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血；化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血、大面积烧伤、感染性溶血；免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血；单核巨噬细胞系统破坏增多，脾功能亢进。3丢失过多（1）急性失血：失血性贫血（2）慢性失血：缺铁性贫血。三、诊断思路1病史采集（1）针对苍白乏力（贫血）的问诊：起病急缓：起病急，考虑失血性贫血及急性溶血性贫血。发病年龄：自幼发病，考虑遗传性疾病，如各种遗传性溶血性贫血，处于迅速

14、生长发育的年龄，需要造血原料增加，应考虑造血原料不足所致的贫血。饮食习惯和嗜好：长期素食为主易造成VitB12缺乏，不吃蔬菜或过度烹调造成叶酸缺乏，引起巨幼细胞性贫血；咖啡、茶叶、植物纤维素抑制铁吸收；进食蚕豆后贫血，提示G6PD缺乏；长期使用含铅的容器喝水，可引起慢性铅中毒。职业史：长期接触射线的人，易引起再生障碍性贫血；长期接触苯，可引起白血病；从事印刷、排字、蓄电池生产、油漆工作者可出现慢性铅中毒。服用药物：非甾体类抗炎药、异烟肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、氯霉素等可引起再生障碍性贫血或药物性溶血性贫血；服用伯氨喹引起的贫血，考虑G6PD缺乏。感染史：病毒性肝炎后发生贫血，考虑再生

15、障碍性贫血；风疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再生障碍性贫血。支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、产气荚膜杆菌或溶血性链球菌败血症后出现的贫血，多为溶血性贫血。家族史：有家族史的患者考虑遗传性疾病，如海洋性贫血，G6PD缺乏症，遗传性球形红细胞增多症等。既往疾病史：消化道溃疡、钩虫病、痔疮、子宫肌瘤、月经过多，考虑缺铁性贫血；慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，考虑骨髓病性贫血和自身免疫性溶血性贫血；系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎的患者，常为自身免疫性溶血性贫血；慢性肾病患者，考虑肾性贫血。手术史：胃大部切除、胃空肠吻合或上段空肠切除者，因影响铁的吸收表现为缺铁性贫

16、血；胃体部或回盲部切除，影响VitB12的吸收，引起巨幼细胞性贫血。急性失血史：包括创伤、消化道大出血、异位妊娠破裂出血等，在早期Hb可无明显变化，其降低可延迟出现。 伴随症状（2）伴随症状伴有易怒、兴奋、烦躁、吞咽困难、异食癖，考虑缺铁；末梢神经炎、四肢麻木、共济失调、锥体束征阳性及脊髓亚急性联合变性，见于VitB12缺乏；黄疸、浓茶样尿，提示为慢性溶血性贫血；伴反复发作原因不明的腹痛，结合有铅接触史，考虑慢性铅中毒；短期内贫血进行性加重，伴有发热及出血倾向，提示为急性再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病；贫血伴发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、鼻腔溃疡、光过敏及面部皮疹等，考虑结缔组织病

17、；老年人进行加重的贫血，伴发热、骨骼疼痛、无其他原因可解释的，考虑恶性肿瘤骨髓转移。常见的有甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠癌及前列腺癌。伴高血压、可凹陷性水肿，提示为肾性贫血；肝掌、蜘蛛痣、腹水等，提示为肝病所致；表情呆滞、反应迟钝、畏寒、非凹陷性浮肿，提示甲状腺功能低下；伴消瘦、低血压、皮肤色素沉着，提示为肾上腺皮质功能减退性贫血。2体格检查（1）皮肤粘膜检查：有无黄疸、皮疹、淤血、瘀斑等；皮肤干燥、角化、萎缩、毛发易断无光泽、反甲提示缺铁性贫血；牙龈游离缘出现蓝灰色的点线，提示为铅中毒。（2）肝脾、淋巴结的检查：贫血伴肝和（或）脾肿大者，见于慢性溶血性贫血、脾功能亢进、骨髓纤维化等；伴肝脾和

18、淋巴结肿大者，考虑恶性淋巴瘤、急性白血病、恶性组织细胞病、结缔组织病及传染性单核细胞增多症；不伴有肝脾、淋巴结肿大见于再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。（3）骨牙痛和叩击痛：胸骨压痛为白血病的重要体征之一；多处骨压痛和叩击痛，特别是扁骨部位为多发性骨髓瘤的特征。（4）神经系统：VitB12缺乏可引起下肢痛觉、触觉特别是位置觉的减退或消失，对诊断有意义。3辅助检查（1）血象是最重要的辅助检查，主要包括1）血细胞比容（HCT）、血红蛋白（Hb）、红细胞计数和红细胞有关参数（MCV、MCH、MCHC）测定。血象与临床贫血疾病2）白细胞计数、分类和血小板计数：贫血同时有白细胞和血小板减少，提

19、示具有细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、急性白血病和骨髓增生异常综合征。3）网织红细胞计数：是判断骨髓造血情况最有价值的指标，正常值为0.0050.015。骨髓造血障碍性贫血的网织红细胞计数常减低，而溶血性贫血及造血原料缺乏治疗后则升高。4）血涂片观察红细胞大小和形态：红细胞呈小球形提示为遗传性球形红细胞增多症；中心浅染，提示缺铁；破碎和畸形红细胞，考虑微血管病性溶血，如尿毒症、中毒、败血症等。（2）尿液检查：尿常规异常伴贫血，提示肾性贫血；尿潜血或含铁血黄素试验（Rous试验）阳性，提示血管内溶血；尿胆红素阴性而尿胆原强阳性，提示溶血性贫血。（3）粪常

20、规：潜血阳性提示有消化道出血，必要时可进行对虫卵的检查如钩虫病。（4）骨髓的检查：是了解骨髓造血功能必不可少的方法，有助于诊断白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化症、骨髓异常增生综合征等。还可进行骨髓铁染色，了解体内铁的情况。（5）各种溶血性贫血的诊断1）红细胞膜缺陷：红细胞脆性增高，提示遗传性球形红细胞增多症；酸溶血试验、蔗糖水试验和Rous试验阳性见于PNH。2）红细胞酶缺陷：高铁血红蛋白还原试验的还原率75，考虑G6PD缺乏症；自身溶血试验葡萄糖不能纠正和丙酮酸激酶荧光点试验阳性提示丙酮酸激酶缺乏症。3）血红蛋白异常：血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定和异丙醇沉淀试验等有助于鉴别各种血红蛋白异常。4）免疫性溶血：抗人球蛋白（Coombs）试验阳性、冷凝集素效价增高，考虑自身免疫性溶血性贫血。5）其他有关检查：如血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定用于铁代谢紊乱疾病的诊断；叶酸、VitB12的测定用于巨幼细胞性贫血的诊断等。4诊断流程 常见病和多发病四、常见病和多发病1缺铁性贫血 可由于铁摄入减少，或长期慢性失血造成体内铁缺乏而引起贫血。除有贫血的临床表现外，还有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。表现为粘膜损害、口角炎、舌炎、咽下困难、毛发干燥易断、反甲