眼科学：03-眼视光学、眼肌与全身病

1、眼 视 光 学Optometry,第一节 眼 球 光 学,一、光与眼的屈光 外界光线聚焦于视网膜上必须通过一定的光学系统 复合的光学系统 组成: 角膜 、房水、 晶状体、玻璃体 决定因数：角膜屈折力、晶体屈折力、眼轴长,图1：眼的屈光系统,屈 光,光线在不同折射率介质的界面发生偏折现象在眼球光学中称为屈光 屈光力：偏折力的大小 焦距（f ）m 屈光度(Diopter)：屈光力的单位 D=1/f f=0.5m 屈光力=2.00D； f=2.5m 屈光力=0.4D,模 型 眼,Gullstrand精密模型眼 总屈光力静止状态58.64D 最大调节70.57D 角膜43D、晶状体19D、眼轴长24m

2、m Gullstrand简易模型眼 简化眼 总屈光力静止状态60D,二、眼 的 调 节 与 集 合,调 节 Accommodation,定义 眼球为看清近物而改变眼的屈光力的功能 机理 睫状肌收缩悬韧带松弛晶状体由于弹型变突 屈光度为单位,调 节 幅 度,调节幅度与年龄相关 调节幅度=15-0.25年龄,调 节 范 围,远点 调节放松时看清的最远的一点 近点 最大调节时看清的最近的一点 远点与近点的间距 调节力=调节范围的倒数（1/m),调节、集合与瞳孔反应,集合(Convergence) 调节引起的双眼内转 调节还会引起瞳孔缩小 三联动现象(Near reflex),第二节 正视、屈光不正与

3、老视,一、婴幼儿的屈光状态和发育,婴幼儿为远视 正视化过程,二、正视 Emmertropia,调节静止时外界平行光线经眼的屈光系统后焦点落在视网膜黄斑中心凹上 远点无限远 非正视 屈光不正(Ametropia),调节静止时外界平行光线经眼的屈光系统后焦点落在视网膜之前,三、近 视Myopia,病 因,遗传 发育 环境,功能分类： 单纯性近视 病理性近视 屈光成分 屈光性近视 轴性近视 近视度数 轻度 ：低于-3D 中度：-3D-6D 高度：高于-6D,分 类,图,远视力下降 外斜 眼底改变：玻璃体混浊、近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑出血、视网膜下新生血管膜、视网膜剥离,临床表现,凹透镜 屈光手术

4、,治 疗,调节静止时外界平行光线经眼的屈光系统后焦点落在视网膜之后,四、远 视Hyperopia,屈光成分 屈光性远视 轴性远视 远视度数 轻度 +3.0D 中度 +3.0+6.0 高度 +6.0 调节是否代偿 隐性远视 显性远视,分 类,远近视力下降 与年龄密切相关： 低度：40岁前视力正常 中度：视力不好、视疲劳易内斜 高度：视力不好、视疲劳不明显 弱视 视疲劳 内斜 易发生闭角型青光眼,临床表现,凸透镜 屈光手术,治 疗,五、散光Astigmatism,眼球在不同子午线上屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态 角膜及晶状体产生,图,类型,规则散光 顺规：最大屈光力主子午线在903

5、0 逆规：最大屈光力主子午线在18030 斜向 不规则散光,聚焦子午线与视网膜的关系,单纯近视散光 单纯远视散光 复合近视散光 复合远视散光 混合散光,临床症状,视力下降 视疲劳,治 疗,规则散光：柱镜矫正：不同子午线不同 单纯近视散光: 凹柱镜 单纯远视散光: 凸柱镜 复合近视散光: 凹球镜+凹柱镜 复合远视散光: 凸球镜+凸柱镜 混合散光: 凹柱镜+凸柱镜 不规则散光：接触镜,六、屈 光 参 差Anisometropia,双眼屈光度数不同 视疲劳、弱视 融像困难 视网膜像差5%为融像范围;双眼度数相差2.5D以上通常会产生融像困难 戴镜矫治、接触镜、屈光手术,七、老 视 Presbyopi

6、a,年龄增长导致的生理性调节减弱 40-45岁, 远视提前、近视推迟 与远视的区别 发病机理 远视力 视近矫正 共同点：凸透镜矫正 治疗：配凸透镜,第三节 屈光检查方法,检影 Retinoscopy 检眼镜 1、0.67、0.5m 影光的顺动、逆动 验光仪 Autorefraction,一、客观验光法Objective refraction,二、主觉验光法Subjective refraction,直接试片法 云雾法 综合验光仪,三、睫 状 肌 麻 痹 验 光,调节静止状态下的屈光度 儿童、视疲劳症状的成人 1%阿托品、1%硫酸环戊通,第四节 屈光不正矫治,框架眼镜 -3.5DS/-1.5DC

7、165 接触镜 屈光手术,屈光手术,角膜屈光手术 放射状角膜切开 RK ( radial keratotomy ) 角膜基质环植入术 Intacs ( intrastroma corneal ring implantation ) 准分子激光角膜切削术 PRK(photorefractive keratectomy) 准分子激光角膜原位磨镶术 LASIK(laser in situ keratomileusis) -微小切口角膜基质透镜取出术（SMILE) 眼内屈光手术 晶状体摘除(clear lens extraction) 有晶体眼人工晶体植入术 ICL(Implantable conta

8、ct lens implantation) 巩膜屈光手术 后巩膜加固术(posterior scleral reinforcement),第十七章眼 外 肌 病 与 弱 视,第一节 眼外肌与双眼视,一、眼外肌的功能,六条眼外肌 四条直肌：内、外、上、下 两条斜肌：上、下 上下直肌与视轴23度角 上下斜肌与视轴51度角 主要动作、次要动作,协同肌、拮抗肌、配偶肌,协同肌 (synergist)：单眼起协同作用的眼外肌 拮抗肌(antagonist)：单眼相互作用的眼外肌 配偶肌（yoke muscles)：双眼同一方向运动的肌肉,右上直肌 左下斜肌,左上直肌 右下斜肌,右外直肌 左内直肌,左外直

9、肌 右内直肌,右下直肌 左上斜肌,左下直肌 右上斜肌,第一眼位,二、双 眼 单 觉binocular single vision,双 眼 单 视双眼共同注视的目标同时成像在视网膜的黄斑中心凹，通过大脑融像作用成为单一的物象。,双眼单视功能分级,同时知觉：双眼能同时见到两个不同画面的图像 融合功能：双眼能将部分相同、部分不同的图像看成为一个图像 立体视：双眼能将两个近似的图像综合为一个有层次感、凹凸感的图像,三、斜视的双眼视觉改变,复视 抑制 大脑关闭一眼的视觉信息的 异常视网膜对应 偏心注视 弱视,第二节 斜 视strabismus,病 史,家族史 发病年龄 发病类型 偏斜的类型 注视性质 治

10、疗史,检查,一般情况 视力 屈光检查,斜视的定性定量检查,遮盖 交替遮盖 遮盖去遮盖 角膜映光法 三棱镜 同视机,复 视 试 验,右,左,分 类,方向：内斜、外斜、垂直斜视、旋转型斜视 性质：共同性、非共同性、特殊类型 发病时间：先天性、后天性,共 同 性 斜 视concomitant strabismus,眼外肌肌肉本身和支配它的神经均无器质性病变，在各方向注视偏斜角均相等,共 同 型 内 斜,1、先天型内斜,6个月内发病 一般与调节无关 斜视角度较大 屈光不正度数小 大多数双眼视力较好,2、调节型内斜,高AC/A型 正常AC/A 中高度远视,3、获得型内斜,与调节无关 常有弱视,共同型外斜

11、视,与屈光关系不大 常呈间歇型 分型： 外展过强型 基本型 集合不足型,治 疗,治疗弱视 恢复双眼视 矫正屈光不正 弱视治疗 正位视训练 手术治疗,非共同型斜视non-concomitant strabismus,麻痹型斜视 特殊类型的斜视,麻痹型斜视,由于一条或多条眼外肌麻痹所致 内斜、外斜、垂直斜视,病因,先天性 后天性：外伤、炎症、代谢性疾病、血管性疾病、肿瘤 机械性眼球运动障碍,临床表现,眼球运动受限 不同方向注视时斜视角不等 麻痹眼注视时斜视角大 复视和眩晕 代偿头位,共同性和非共同性斜视的鉴别诊断,无复视和眩晕 眼球运动正常 第一斜视角等于第二斜视角 各方位斜视度相等,复视和眩晕

12、眼球运动受限 第二斜视角大于第一斜视角 代偿头位 各方位斜视度不等,特殊类型的斜视,A、V型斜视 甲亢性眼病 眼眶爆裂型骨折,A、V型斜视,水平位的偏斜程度与垂直方向有关 A型 内斜：上方注视时斜视度较下方小 外斜：上方注视时斜视度较下方大 大于10 V型 内斜：上方注视时斜视度较下方大 外斜：上方注视时斜视度较下方小 大于15 ,V型内斜,A型外斜,治 疗,病因治疗 药物治疗 三棱镜治疗 手术,潜在的双眼分离现象 双眼视破坏时出现,隐 斜 视,矫正视力低于同龄儿童 成人最佳矫正视力低于0.8 发病率2-4%,第三节 弱 视 amblyopia,视觉发育期间由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不

13、足 白内障、屈光不正 抑制 斜视、屈光参差,发 病 机 制,斜视性弱视 屈光不正性弱视 屈光参差性弱视 形觉剥夺性弱视 其他原因引起的弱视,分类,严重程度分类,轻度： best corrected vision 0.60.8 中度： best corrected vision 0.20.5 重度： best corrected vision 0.1 以下,检查和分析,1、视力检测,出生不久的婴儿：检测眼的总体健康状况 2岁前 交替遮盖 选择型观看 电生理 2-4、5岁：图形视力表 4、5岁后：E字视力表,2、检 影 验 光,3、斜 视 检 查,眼底、眼前节、瞳孔反射,4、眼科其他检查：,临 床

14、 表 现,视力不良 拥挤现象（crowding phenomenon) 对排列成行的视标分辨力较单个视标差 异常固视 视觉诱发电位异常 双眼单视功能障碍,年龄越小、程度越轻，疗效越好 去除形觉剥夺因素 斜视治疗 矫正屈光不正 遮盖 主动治疗 精细操作、CAM、红光闪烁,治 疗,一种有节律的不自主的眼球摆动 震颤方向：水平型、垂直型、斜向型、旋转型、混合型 振幅和震速：钟摆型、跳动型 生理性、病理性,眼 球 震 颤nystagmus,先天性：无固视能力 后天获得性：脑干疾病 前庭性,病 理 性,眼与全身病,概论,眼是全身的一部分，“整体观念” 许多全身病以眼科症状首发 眼底血管是全身唯一可以直接

15、观察到的血管,眼底检查手段,1. 检眼镜：直接检眼镜 间接检眼镜 2. 三面镜（通过裂隙灯显微镜） 3. 眼底照相机,直接检眼镜：,2.间接检眼镜：,3.三面镜（通过裂隙灯显微镜）,正常眼底照片,正常眼底血管的特点 1.视网膜中央动脉（A）： 属于小动脉，眼底镜下有中轴反光 2.视网膜中央静脉（V）： A：V= 2：3 3.A-V交叉处：A、V拥有共同的血管外 膜 4.视网膜毛细血管(cap.):肉眼看不见， 用眼底荧光血管造影(FFA)观察,动脉硬化性视网膜病变 1. 老年性：50-60岁 2. 动脉粥样硬化性： 早期累及大中动脉 3. 高血压性：早期累及小动脉,高血压动脉硬化性视网膜病变

16、基本眼底表现： 1. A收缩变细：A：V=1：2或1：3 中轴反光增强 2. A-V交叉压迹征 3. 视网膜病变 4. 视盘水肿,A收缩变细：A:V = 1:2 或 1:3,A-V交叉压迹征,视网膜病变 (视网膜分支静脉阻塞),视盘水肿,高血压动脉硬化性 视网膜病变的临床分级 （K-W改良法基础上） 级（A痉挛期）：A收缩变细， A：V=1：2或1：3 级（A硬化期）：A-V交叉压迹征 级：视网膜病变期 级：视盘水肿期,高血压视网膜病变,临床级,临床级,高血压视网膜病变,临床 级,高血压视网膜病变,高血压视网膜病变 临床级,糖尿病的眼部并发症,一. 糖尿病性视网膜病变（DRP） 二. 白内障

17、三. 虹膜新生血管及新生血管性青光眼 四. 其它：屈光不正，虹睫炎，眼球 运动神经麻痹,一. 糖尿病性视网膜病变（DRP） 易发及加重因素： 长病程 血糖控制不良 肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、 高血压、肾病,糖尿病性视网膜病变发病机制,DRP的基本眼底表现 1. 微血管瘤 2. 视网膜出血 3. 视网膜渗出 4. 视网膜水肿 5. 新生血管形成、玻璃体积血、机 化膜形成、视网膜脱离,DRP的临床分期 单纯型 级：微血管瘤、小出血点 级：硬性渗出、出血斑 级：软性渗出、出血斑 增殖期（PDR） 级：新生血管、玻璃体出血 级：新生血管、纤维膜增殖 级：新生血管、视网膜脱离,糖尿病性视网膜病变单纯型,

18、糖尿病性视网膜病变单纯型前增殖状态,糖尿病性视网膜病变增殖期,DRP的治疗 单纯型 每年1次检查眼底 必要时眼底荧光造影cap.无灌注区激 光光凝 增殖期（PDR） 新生血管视网膜光凝 玻璃体出血、膜增殖、视网膜脱离 玻璃体手术、眼内光凝,DRP的视网膜光凝基本作用 灼伤病变区的视网膜色素上皮层视细胞死亡，需氧量新生血管因子使病变静止后极部供氧 保存有用视力,DRP的视网膜光凝（激光治疗） 激光前 激光后,二. 糖尿病性白内障 发病机理： 血糖晶状体内葡萄糖醛糖还原酶活性葡萄糖转化为山梨醇晶状体晶体渗透压吸收水分纤维变性混浊,糖尿病性白内障的临床表现 与老年性白内障相似 发生早、进展快 型糖尿病多发生在30岁以下 早期晶状体的前后囊下混浊 屈光度随血糖而波动,糖尿病性白内障,糖尿病性白内障的治疗 控制血糖，抗白内障眼药水 视力明显受损：手术 （血糖控制在150mg