妊娠合并甲减、SCH.ppt

1、妊娠合并甲减、SCH,王春芳,Cytoplasmic T3BP：细胞质T3结合蛋白DIO1,2,3：脱碘酶1, 2, 3型NIS：钠/碘同向转运体(甲状腺滤泡细胞基底细胞膜上的糖蛋白,介导甲状腺对碘的主动运输 )Plasma THBPs：血浆甲状腺激素结合蛋白rT3： reverse-T3 (无活性)SULT：磺基转移酶 T4-Gluc：T4-葡萄糖苷酸 (无活性)T4-Sulf：T4-硫酸盐 (无活性)Tpt：膜转运体TR：甲状腺激素受体UGT：葡萄糖苷酸(基)转移酶,甲状腺激素调节网络,T4:来源于甲状腺 T3:20%来源于甲状腺，80%来源于外周组织T4的转化 约99%的T4、T3与TB

2、G结合，无生物学活性 FT3：更具有生物学重要意义，主要由外周组织肝脏、肾脏和肌肉脱碘酶将T4转化而成，多数组织包括心脏、脑和肌肉有FT3的特定核受体,rT3：与T3在化学结构上属异构体，rT3几乎无生理活性。 （1）甲亢时血清rT3增加，部分甲亢初期或复发早期仅有rT3的升高。 （2）甲低时血清rT3降低。是鉴别甲低与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。 （3）非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症病人，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低。 （4）羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲低的宫内诊断,妊娠妇女：0.19%-2

3、.5%存在甲减，2%5%存在亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SCH） 病因：自身免疫性甲状腺炎(最常见)、碘过量、治疗性甲状腺损伤和抗甲状腺药物治疗等 碘充足地区：甲减及亚临床甲减的发病率增加 发病隐匿，无典型症状和体征,妊娠结局,甲减：早产、流产、子痫前期、胎盘早剥、低出生体重儿等 SCH：病例数少，结果不一致,TH与人脑发育,既往研究 TH对脑发育的影响： “关键期” 人类 “关键期” ： - 妊娠晚期至出生后1-2年 - 妊娠早期不受母体TH水平的明显影响 1999年，新英格兰医学杂志的社论： “在妊娠的前三个月，脑发育是否需要甲状腺激素尚不肯定,甲减与

4、子代脑发育的临床研究,Pop et al,孕12周和32周母体甲状腺功能（FT4、TSH和TPO抗体），多变量分析后发现孕12周FT4低于第10百分位，与婴儿10月龄Bayley婴儿发育量表Dutch部分低分值具有独立关联关系,随访3年后发现甲减孕妇的婴儿在1岁和2岁的智力和运动评分表上明显差,Haddow et al ，25,216 例孕中期甲状腺功能筛查 确定TSH 第99.7百分位以上 纳入人群：TSH位于 第9899.6百分位之间，FT4下降（62 例） 随访子代79岁(124例匹配的对照组) 结果：甲减组 Wechsler 智力量表 IQ 低4分 (P=0.06)，15% IQ85分

5、 (对照组 5%, P=0.08,SCH与子代脑发育的临床研究,Li, Y., Z. Shan, et al. (2010) 对1268例沈阳地区(碘充足地区)居住10年以上的孕妇在孕1620周检查TSH、TT4、FT4和TPOAb 查出18例亚临床甲减（TSH 4.21 mIU/l）、19例低甲状腺素血症(tT4 101.79 nmol/l)，34例TPOAb阳性但甲状腺功能正常 在后代2520月时测定智力和运动发育 结果： 亚临床甲减、低甲状腺素血症、单纯TPOAb的后代平均智力评分比对照组低8.88,9.30和10.56分(P 值0.008,0.004,0.001)，运动评分比对照组低9

6、.98,7.57和9.03分(P 0.001,0.007,0.001) 多因素非条件logistic回归分析：TSH增加、TT4减少、TPOAb分别与低智力评分(ORs 15.63,12.98,6.69) 和低运动评分相关(ORs 9.23, 5.52,8.25,胎儿甲状腺生理学,甲状腺：孕3月末功能初现，孕20周左右完全建立 孕5.8周检测出T4，孕7周开始表达核T3受体，孕20周前TH在大脑皮层内富集 孕20周前TH主要来源于母体，孕12周前完全依赖母体 孕36周胎儿的FT4和TT4达到成人水平，胎儿TSH水平高于成人TSH，胎儿T3相对低 合成TH的碘由母亲提供 正常妊娠：碘能通过胎盘，

7、T4在孕三月内通过胎盘，T3和TSH不能通过胎盘,胎儿甲状腺生理学,当胎儿甲状腺功能不良时，母体来源的T4对于胎儿正常神经发育具有重要作用 胎盘灌注研究：正常足月妊娠只有相当少（0.008%）的母体T4到达胎儿体内 胎儿甲状腺功能障碍时，胎儿脱碘酶III抑制，使T4转运至胎儿增加，胎儿外周循环T4脱碘减少，增加了胎儿脑部T3水平,总结 甲减、SCH：降低子代的智力和运动发育评分（810分） TSH增加、TT4减少、TPOAb分别与低智力评分、低运动评分相关 指南（2005年）：常规筛查TSH并进行后续治疗，孕前TSH控制在2.5mIU/L以内 妊娠期SCH筛查：即使SCH降至0.25%，仍有成

8、本效益价值,妊娠期甲状腺功能评价,非妊娠状态：临床表现和生化指标检测 妊娠状态：更依赖于生化指标检测 评价甲状腺功能：FT4、FT3和TSH 治疗剂量改变：FT4和FT3,孕妇甲状腺生理性改变,TBG：半衰期延长，浓度增加 HCG：刺激TSH受体造成类似甲亢的生化改变，特别是在多胎、滋养细胞疾病和妊娠剧吐病例中。 妊娠剧吐：FT4孕15周恢复正常，TSH孕19周恢复正常。不需要抗甲状腺药物治疗 由于甲亢偶尔只有呕吐主诉，因此应监测甲状腺功能以确保恢复至正常,孕妇甲状腺生理性改变,碘：肾性丢失增加、需求增加 甲状腺激素的脱碘化：三种脱碘酶控制T4到T3的转化及两种激素的失活。胎盘存在脱碘酶III

9、，且随着孕周增加而增加,妊娠期甲状腺功能评价,TSH：对数正态分布，妊娠早期最低，妊娠中期逐渐回升 FT4：尚无合适的妊娠期特异的以及方法特异的FT4参考范围 妊娠期FT4：高峰出现在812周，较基值增加1015，然后下降，在20周回到非妊娠水平,妊娠期甲状腺功能评价,孕中晚期游离甲状腺激素浓度下降，孕晚期3月内正常下限低于非孕状态的参考范围，TSH增加。 并不表示出现甲减或需增加T4的量。II型脱碘酶增加，增加细胞内T4转化为T3，因此细胞水平内甲状腺激素活性增加,妊娠期甲状腺功能评价,TT4：不受检测方法的影响，在非妊娠人群TT4的参考范围稳定。 妊娠期间优先选择TT4而不是FT4来评价甲

10、状腺功能，可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。 TT4在第8周已经上升50，第10周上升至最高，增加60左右，然后持续至分娩,妊娠期甲状腺功能评价,甲状腺自身抗体 甲状腺球蛋白（TG）抗体（TGAb）、抗甲状腺过氧化酶（TPO）抗体（TPOAb）、TSH受体（TSHR）抗体（TRAb）、抗钠碘转运体（NIS）抗体 根据TRAb功能的不同将其分为两类：甲状腺刺激性抗体(TSAb) ，甲状腺阻断性抗体(TSBAb)。 TPOAb阳性：提示甲状腺淋巴细胞浸润及甲状腺细胞破坏；产后甲状腺炎的重要标志(33-50%)；预测甲减（长期随访，25%）;产后抑郁 TRAb：检测主要用于确定或排

11、除GD，并与弥漫性性甲状腺肿相鉴别,育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率在510。 妊娠期母体免疫状态的改变，AITD在妊娠期和产后表现出许多特殊的形式，而AITD本身又常常影响妊娠过程。 甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb在妊娠后滴度逐渐减低，分娩后反跳性增高,1845例成人SCH的多中心回顾性研究 所有病人筛查甲状腺抗体和超声检查 70%证实有慢性自身免疫性甲状腺炎 30%病人未检测出甲状腺抗体 结论：亚临床甲减中，超声并不是诊断自身免疫性甲状腺炎所需要的，但对于异常触诊病人的检查可有利于发现触摸不到的甲状腺结节。对于抗体阴性的病人，甲状腺超声可发现自身免疫性甲状腺炎，改善部分病人的诊断,妊娠期甲

12、减管理,存在诸多问题 5085%的怀孕后需增加药物量 病因在药物调整时间和幅度方面起重要作用 许多孕妇药物剂量调整并不完善 孕前服LT4者2443%初次产检TSH升高 增加剂量的人群中只有6%在孕3月内水平正常,影响妊娠期甲状腺素剂量的因素 孕早期恶心呕吐导致的吸收减少 甲状腺素与铁、钙补充剂结合导致的吸收不良 孕前控制不良 依从性改变，害怕药物安全性而不愿增加剂量 甲状腺素剂量的正常变异,妊娠期甲减管理,非妊娠期：当甲状腺素剂量稳定，妇女临床和生化提示甲状腺功能正常，812周检测甲状腺功能。 孕期第一次评价甲状腺功能应尽量早，理想的应该是受孕前。 如药物剂量增加，检测频率应增加，一般是每46

13、周检测，如孕3月内治疗不足，应每2周检测,治疗目标： 1尽早使TSH达到0.3-2.5mIU/L 2血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平 3血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平 药物治疗剂量： AITD需要增加3575%的剂量，甲状腺手术和碘治疗后的甲减需要增加7075%的剂量。 避免与铁补充剂、钙剂、含铁离子多种维生素和黄豆食品等同时摄入,孕前咨询： 妊娠前确诊甲减且药物治疗中，孕前调整药物剂量使TSH控制在2.5mIU/L以下。 妊娠前患AITD但甲状腺功能正常，孕前TSH低于2.5mIU/L后再考虑怀孕,产科初诊甲状腺功能筛检,TSH：早孕2.5mIu/L，中孕、晚孕3.0mIu/L TT4100nmol/L(7.8ug/dl) FT49pmol/L TPOAb（+） 甲减 亚临床甲减 孤立的低TT4血症 TPOAb,课题：以社区为基础的孕前保健模