医学交流课件：经典腹主动脉瘤手术存在的合理性VIP

1、经典腹主动脉瘤手术存在的合理性,病例报告,2016-11-17至2016-12-21 35天 12例AAA,解某，女，74岁；住院号：14436970； 诊断：腹主动脉瘤 冠心病 低氧血症 室上性早搏 治疗：2016年11月23日 EVAR,孟某，男性，66岁；住院号：13189772; 主诉：间断呕血，黑便20天；2015年10月，在我院行腹主动脉瘤人工血管置换术； 诊断和治疗：吻合口新发动脉瘤；2016年11月26日，杂交手术室置入2枚“cuff,张某，男，64岁； 住院号：14480006； 主诉：间断性后腰部疼痛1年,加重2个月；在当地医院误诊为“阑尾炎”,行阑尾切除术； 诊断：原发性

2、腹主动脉瘤空肠瘘；（感染性AAA） 2016年11月28日，行 腹主动脉瘤切除术+“Y” 型人工血管置换术+空肠修补术,李某，男，52岁； 住院号：14349969； 诊断：腹主动脉瘤； 治疗：2016年11月29日行EVAR术,刘某，女，68岁； 住院号：14470598； 诊断：腹主动脉瘤；高血压；PCI术后； 治疗：2016年12月1日行EVAR术,寇某，男，68岁； 住院号：14464501； 诊断：腹主动脉瘤； 治疗：2016年12月1日行EVAR术,欧阳某，男，73岁；住院号：14467709； 诊断：腹主动脉瘤（肾动脉领域腹主动脉瘤，瘤颈不足5mm） 手术时间：2016年12月6

3、日,李某，男，55岁；住院号：145000249； 诊断：髂动脉瘤破裂（55岁、感染性动脉瘤） 手术时间：2016年12月6日,李某，男，69岁；住院号：14522406； 诊断：感染破裂性腹主动脉瘤髂总动脉瘤；下肢深静脉血栓形成； 治疗：2016年12月14日因在我院先置入静脉滤器；后行腹主动脉瘤切除、Y型人工血管置换术,宋某，男，70岁；住院号：14522831； 诊断：腹主动脉瘤； 治疗：2016年12月20日因在我院行EVAR,张某，男，60岁；住院号：14526850； 诊断：腹主动脉瘤； 治疗：2016年12月21日行腹主动脉瘤切除、Y型人工血管置换术,35天-12例AAA,EVA

4、R 7例 开放手术5例,高龄 基础疾病多,病人选择,近10年我院收治肾下AAA患者比上一10年增加219.3%； 近10年我院收治AAA患者及治疗情况：共677例。 开放手术数量无明显变化，但EVAR逐年增加,最近十年（2007.1-2016.11）我院收治AAA情况,EVAR:微创，利于高龄患者、有严重基础疾病的患者,不同术式术中失血量及输血量的比较,不同术式手术时间比较,30天围术期全因死亡率较开放手术低 远期全因死亡率无差别,Stather PW, et al. Br J Surg. 2013 Jun;100(7):863-72,K. Craig Kent. Abdominal Aort

5、ic Aneurysms. N Engl J Med 2014; 371:2101-2108,EVAR逐年增加，开放手术近年锐减,VEITH November 15-19,2016,国内会议亦是鲜有同道演讲开放手术,大血管支架（包括胸主,开放手术 5-6年前 2000例左右 近2-3年 1000例左右,我国数据,激进观点 100%的破裂腹主动脉瘤均可用腔内治疗,Observational studies comparing endovascular aneurysm repair (EVAR) with open repair (OR) in ruptured abdominal aortic

6、 aneurysms (AAA) have suggested a benefit for EVAR but have been questioned recently by randomized controlled trials (RCT). A low eligibility for endovascular repair is a main limitation of these RCTs. In contrast, data from 473 patients from 1998 to 2011 in the rebro/Zurich series show that nearly

7、all AAA patients presenting with rupture can in fact be treated with EVAR with a low 30-day mortality rate (24%) and a minimal exclusion rate (4%). By using different adjunct techniques, such as chimneys and periscopes, also juxtarenal aneurysms can be treated even if simultaneous aortic balloon occ

8、lusion is necessary. OnyxTM embolization of the internal iliac artery in patients with aortoiliac aneurysms prevents back flow, thus avoiding an endoleak type. From May 2009 until December 2013, 70 patients arrived at rebro University Hospital with a ruptured AAA diagnose. Nine percent were consider

9、ed unfit for any intervention (including OR) and were treated medically. All of the 64 patients that underwent surgery were treated with EVAR and 30-day mortality in this group was 17 of 64 patients (27%). The mortality for patients treated with adjunct techniques was not significantly increased com

10、pared with patients treated with standard EVAR. In conclusion, our data support that open repair of ruptured AAA can be replaced by EVAR with appropriate management of existing adjunct techniques,那么，开放手术是否还有其存在意义,老年动脉粥样硬化 腹主动脉自身结构的缺陷 酶化学的作用 炎性细胞浸润 遗传学因素 外伤或医源性损伤 免疫,病因,一般AAA 破裂性AAA 炎性AAA 感染性AAA 等,临床分

11、类,年轻病人AAA,DREAM试验,N Engl J Med. 2004;351(16):1607; N Engl J Med. 2005;352(23):2398; N Engl J Med. 2010 May;362(20):1881-9,我们的数据,我中心2006-2015关于年龄小于65岁AAA患者的随访数据：结果显示开放手术远期腹主动脉瘤破裂和二次干预的几率较腔内修复术低,开放手术：适用于年轻AAA患者的治疗,李某，女，34岁；住院号：14093650； 主诉：腹痛20h；诊断：破裂性腹主动脉瘤； 治疗：2016-7-31急诊全麻下行腹主动脉瘤切除，Y型人工血管置换术,破裂性AAA,

12、破裂性腹主动脉瘤,腔内修复支架系统备货时间,EVAR必须无内漏，否则必将破裂,我们的选择：如能耐受手术，开放手术,我中心近十年收治破裂性AAA概况,EVAR的劣势： EVAR术后并发腹腔间隔室综合症者死亡率更高,Antoniou GA, et al. J Vasc Surg. 2013;58(4):1091-105. Karkos CD, et al. J Vasc Surg. 2014:829-42,韩某，男，81岁；住院号：14122946； 主诉：突发胸痛7h；诊断：破裂性腹主动脉瘤，失血性休克；（血流动力学不稳定） 治疗：2016-8-9急诊全麻下行腹主动脉瘤切除，Y型人工血管置换术,

13、感染性AAA、炎性AAA,剥离局部粘连组织（肠道、肠系膜等） 寻找明确远近端正常血管 阻断血流，切开瘤体 彻底清创，多种药物彻底冲洗腹腔 血运重建 抗生素周围覆盖 开放后腹膜、大网膜覆盖 关闭腹腔，严重者选择引流,感染性动脉瘤行EVAR 1/3病人术后出现动脉瘤消化道瘘 64%病人术后持续发热及疼痛,黄某，男，61岁；住院号； 诊断：感染破腹主动脉瘤髂总动脉瘤； 治疗：2016年5月4日行腹主动脉瘤切除、Y型人工血管置换术,AAA合并消化道瘘,清除感染、坏死组织 局部清洗及抗生素应用 消化道造瘘、重建；营养支持 血运重建 抗感染治疗,我们的选择-开放手术,European Journal of

14、 Vascular and Endovascular Surgery, Volume 41, Issue 5, May 2011, Pages 625-634,EVAR：短期维持生命，2年后预后极差,男，69岁；住院号：13106454；黑便呕血一周，腹痛1天； CT提示腹主动脉瘤，血红蛋白70g/L，依CT考虑存在腹主动脉瘤十二指肠瘘； 2016-5-8行十二指肠瘘修补，腹主动脉瘤切除，人工血管原位移植术,EVAR术后并发症,腔内修复术后腹主动脉十二指肠瘘：开放手术补救,内镜下见 裸露支架,荀某，男，67岁；住院号：13852208； 主诉：黑便，呕血，寒战高热6个月； 病史：2015-12

15、因AAA于外院行EVAR，术后间断发热； 诊断和治疗：腹主动脉十二指肠瘘；2016-5-24行腋-双股动脉解剖外旁路术,腔内修复术后腹主动脉十二指肠瘘：开放手术补救,荀某，男，67岁；住院号：13852208； 主诉：黑便，呕血，寒战高热6个月； 病史：2015-12因AAA于外院行EVAR，术后间断发热； 诊断和治疗：腹主动脉十二指肠瘘；2016-5-24行腋-双股动脉解剖外旁路术,张某，男，70岁；住院号：06270605； 病史：2009年行腹主动脉瘤EVAR手术； 2016-4-12突发腰背部持续性疼痛；8h后急诊就诊，血压进行下降，意识模糊，尿失禁； 诊断和治疗：腹主动脉瘤破裂，失血性休克,腔内修复术后支架滑脱：开放手术补救,腔内修复术后支架滑脱：开放手术补救,张某，男，70岁；住院号：06270605； 病史：2009年行腹主动脉瘤EVAR手术； 2016-4-12突发腰背部持续性疼痛；8h后急诊就诊，血压进行下降，意识模糊，尿失禁； 诊断和治疗：腹主动脉瘤破裂，失血性休克,科学研究需求,科学研究：留置标本,科学研究,迄今，已获得腹主动脉瘤相关科研课题10项；获得资助近400万元 发表腹主动脉瘤相关文章85篇；总影响因子54.385分； 获得辽宁省科技进步一等奖1项：腹及胸腹主动脉瘤的基础与临床研究,教学需求,J Vasc Surg 2016;63:1110-5,2