常熟市医疗机构病案质量考核细则doc-常熟市医疗机构病案

1、常熟市医护质量和安全管理考核细则常熟市医疗机构病案质量考核细则( 运行病历 ) 目 要点分 得分*1 入院 ( 住院病 ) 由 治医 在患者入院后24 小 内完成丙 2患者十 个人信息 写完整、准确1*3 主 明：是患者入院的主要症状（体征）、部位 , 持 或本次入院目的 ( 主 能反映主要疾病的特点)2*4 病史必 与主 相符，能反映本次疾病起始演 、 程及目前情入院 况（ 能反映主要疾病的特点）2记录5既往史内容 全 ( 物 敏史等 )1( 住院6个人史，婚育史、女性患者的月 史，家族史 全1病 ) *7 体格 目 写 范，无缺陷2一、病*8 手 科室、神 内科病例有 科情況29有 室及器

2、械 目及（摘要） ，内容 准确1 基本10初步 断疾病名称 范 . 主次排列有序，主要 断符合icd 基本原 内容111有入院 写医 名1再次 *12 再次入院 （住院病 ）由 治医 在患者入院后24 小 内完成或多丙 次入13主 是 患者本次入院的主要症状（或体征）及持 1院 14 病史中要求首先 本次住院前 次住院 信息 按 序重点写录入1.5首次 *15 首次病程 由主管或 班医 在患者入院后8 小 内完成丙 病程 *16 首次病程 有（ 1）病例特点（ 2） 断依据及 断、 （ 3） 记录 划。丙 *17 按 定 写病程 （病危至少1 次天， 病重至少1 次 2 天，病情 定至少 1

3、次 3 天），危重、疑 病例缺科主任或副主任医 以上人 房记录丙 *18 患者病情演 情况分析其原因, 理措施及效果2*19 重要的 助 果及 床意 2*20 上 医 房意 与 施措施2一 *21. 医嘱更改及理由2二、三 房22 （ ） 用 可能的副作用与可采用的措施1 房记录*23 使用三 / 三 抗菌 品的指症/ 理由 / 依据，有 224使用 胞毒化、静脉内高 养的指症，有 125 科特殊用 的指症，有 126 会 目的 , 会 医 意 及 行情况1*27 有 操作（如各 穿刺）当天 有病程 （操作 程、 果）2第 1 页，共 5 页常熟市医护质量和安全管理考核细则三、围手术（含介入）

4、期管理28输血或使用血液制品应记录输血指征1*29入院三天内有向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术）方案变更等沟通记录2*30 上级医师首次查房记录 （ 1）主治医师在患者入院后48 小时内完成；（ 2）危重抢救病人 24 小时内完成丙级二级 *31首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据 . 鉴查房别诊断分析 . 诊疗计划等）232主治医师查房记录 （病危至少 1 次天，病重至少1 次 2 天，病情稳定记录至少 1 次 3 天）1.5*33查房记录应包括： （ 1）患者病情演变情况， （ 2）分析其原因（3）诊疗方案 / 处理措施有查房医师签名确

5、认2三级*34 副主任以上医师查房记录在患者入院后72 小时内完成丙级*35副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见2查房*36对所采取的重要诊疗措施及效果的评价2记录*372对重要医嘱更改及理由*38 每例手术前应有术前（介入前）小结，包括丙级a. 对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）0.5b. 术前诊断0.5c. 全身情况 / 重要脏器功能的评估0.5d. 手术适应证 / 指征0.5e. 术前准备 / 输血0.5f. 拟施手术名称 / 麻醉0.5g. 术者与助手0.5h. 与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录，常规手术应于术前24 小时完成知情同意

6、书的签字工作0.5i. 对中等以上手术应有手术者查房记录与签名0.5j. 对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科主任查房记录与签手术名0.5前*k. 在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成（以注明时间为据）丙级*39 乙类以上手术 ( 含特殊 ) 有手术者参加的术前讨论，包括丙级a. 由上级医师主持下讨论，0.5b. 术前诊断认定0.5c. 全身情况 / 重要脏器功能的评估0.5d. 手术适应证 / 指征0.5e. 对可能出现的并发症及意外情况的对策0.5f. 拟施手术名称 / 麻醉0.5g. 确认术者与助手0.5*h. 在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据）丙级*40 每例麻醉前

7、应有书面记录，包括丙级第 2 页2 共 5 页常熟市医护质量和安全管理考核细则a. 对全身情况 / 重要脏器功能的评估的确认b. 拟施麻醉名称c. 主持者与助手d. 与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录e. 对颈段硬膜外、全身麻醉者等高危操作应由麻醉主持者记录与签名*f.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）*41 病人离开手术室前完成，包括a. 麻醉方式b. 麻醉期间用药及处理c. 手术起止时间d. 手术中监测的各项信息记录连贯完整手术e. 手术过程标示准确中f. 出血量与输血输入液体量记录准确g. 麻醉医师签名等。*42 麻醉恢复室记录a. 麻醉恢复期的各项信息

8、记录连贯完整b. 符合离开麻醉恢复室标准c. 术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记录及双方签名*43 手术者在术后当日、当班完成，包括a. 手术后的诊断b. 手术过程，术中所见及处理等情况c. 手术医师及助手姓名d. 手术前、后状态附有图示e. 标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等手术f. 术中病人的生理状态及对麻醉效果评价后*44 个别特殊情况由第一助手书写，须有手术者签名认可*a. 术后首次病程记录应在术后即时完成b. 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况c. 术后处理措施、d. 术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。*45 麻醉（全麻、术中有麻醉并发症

9、的病例）后随访记录*46 特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成四、知情同意a. 输血或使用血液制品b. 手术（含扩大手术范围）c. 麻醉0.50.50.50.50.5丙级丙级0.50.50.50.50.50.50.5丙级0.50.50.5丙级0.50.50.50.50.50.5丙级丙级0.50.50.5丙级丙级0.50.50.5第 3 页3 共 5 页常熟市医护质量和安全管理考核细则d. 介入诊疗e. 有创诊疗操作f. 转入重症监护室g. 呼吸机、血液净化h. 自费药品及器材i. 转院转科j. 高额医技术检查k.

10、各类腔镜检查l. 本医院、卫生行政及医疗保险部门规定要求的项目交接 47交班记录应由交班医师于交班前 24 小时内完成班记录 48接班记录应由接班医师于接班后24 小时内完成转出 49转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）入记录 50转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成阶段小结 51 每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结*52 已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录*53 输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征及有无输五、其血反应它记录输血 *54 输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血同意书*55 抢救医嘱应及时记录，需补

11、记的内容应在抢救结束后6 小时内完成抢救*56 抢救记录及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6 小时内完成记录*57 抢救医嘱与抢救记录保持一致*58 抢救指征明确，效果评价适度，有依据，59病情变化情况. 抢救时间及措施. 参加抢救医务人员姓名及职称，60病历应用蓝黑墨水书写，需复写时用蓝色圆珠笔书写*61 严禁涂改，伪造病历记录，字迹潦草难以辩认、不能通读不六、书写基本62修改时，应在修改处注明修改日期及修改人签名要求*63 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名64病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误0.50.50.50.5

12、0.50.50.50.50.511111丙级2丙级丙级丙级丙级丙级1.51丙级1丙级1第 4 页4 共 5 页常熟市医护质量和安全管理考核细则65计算机打印的病历，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如*66 各类记录均标有时间（月、日、时、分）*67 病历缺页、丢失*68 诊断不确切、依据不充分*69 疑难病例缺讨论*70 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中*71 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗*72 医疗记录与护理记录内容相一致73医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致七、病历记录 *74 医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致的一致性75. 病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致76病历内容应客观准确不得互相矛盾77每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间八、医嘱单及78医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容相关内容*79 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名80报告页眉栏项目完整，无缺项81使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改九、实验室及 *82 检查与报告时间标示清晰器械检查报*